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miércoles, 3 de abril de 2013

Recubrimiento pulpar directo e indirecto: Mantenimiento de la vitalidad pulpar

El constante desarrollo de las técnicas restauradoras y de los materiales odontológicos adhesivos, impulsados por la creciente demanda de restauraciones estéticas, ha motivado el aumento de las indicaciones y las posibilidades de uso de estos materiales. Es innegable que este desarrollo trajo beneficios tanto para los profesionales como para los pacientes, aunque no se puede olvidar los principios biológicos que siempre dirigirán y servirán como base para todos los procedimientos restauradores.



La comprensión de la biología dental y de los fenómenos que la cercan es de fundamental importancia para la aplicación de los recursos de protección del complejo dentinopulpar. Las respuestas a las agresiones dependen, básicamente, de la intensidad de la agresión y de la capacidad de reacción del diente ante al agente agresor. El diente reacciona a una agresión alterando sus estructuras ya existentes o creando nuevas. La hipermineralización con la consiguiente obliteración de los túbulos dentinarios y la formación de la dentina terciaria son ejemplos de cómo el complejo dentinopulpar reacciona y se defiende contra un agente agresor.

Por lo tanto, antes de realizar la protección del complejo dentinopulpar se debe realizar el correcto y preciso diagnóstico clínico de la condición pulpar, que incluirá: anamnesis, examen clínico con la realización de exámenes de palpación, percusión y testes de sensibilidad que aliados al examen radiográfico pueden sumar datos para este difícil e importante diagnóstico clínico pulpar. Las técnicas de conservación de la vitalidad pulpar solamente serán realizadas si el diagnóstico clínico sugiere una condición clínica favorable.


Definición:

1. Recubrimiento Pulpar Indirecto: es una conducta clínica específica para el tratamiento de lesiones de caries aguda y profunda, generalmente en pacientes jóvenes, con sintomatología correspondiente a una pulpa con estado potencialmente reversible, sin presentar exposición pulpar visible. La pulpa se encuentra en estado potencialmente reversible cuando no hay registro de dolor espontáneo y cuando responde a estímulos táctiles y térmicos, especialmente al frío.

2. Recubrimiento Pulpar Directo: es el procedimiento en el cual la pulpa dental expuesta accidentalmente, durante la preparación cavitaria o por fractura, es recubierta con un material protector de injurias adicionales y al mismo tiempo, estimula la formación de una barrera o puente de dentina reparadora.

Materiales utilizados para recubrimiento pulpar indirecto y directo:

1. Hidróxido de Calcio
Los productos a base de hidróxido de calcio [Ca(OH)2] son utilizados, desde 1920, debido a su comprobada capacidad para favorecer la formación de dentina reparadora, biocompatibilidad, protección pulpar contra estímulos térmicos y eléctricos, además de presentar propiedades antimicrobianas.

La capacidad de inducción de neoformación de tejido mineralizado parece estar ligado a su pH alcalino, así como a su potencial antibacteriano. Por tal razón es el material elegido para cavidades profundas y muy profundas en la protección pulpar indirecta.

Por otro lado, los cementos de Ca(OH)2 presentan alta solubilidad y baja resistencia mecánica, que se ve acentuada cuando son utilizados conjuntamente con sistemas adhesivos a base de acetona o alcohol. Adicionalmente, los cementos de Ca(OH)2 no son materiales adhesivos, la contracción de polimerización durante restauraciones de resina compuesta puede llevar a su dislocación, llevando a la formación de grieta en la interface con la dentina. Con la intención de mejorar las propiedades físico mecánicas de los cementos de hidróxido de calcio, formulaciones fotoactivadas, vienen siendo desarrolladas; sin embargo, esas formulaciones aún carecen de comprobación científica.

El Ca(OH)2 actúa directamente sobre el tejido pulpar promoviendo necrosis superficial como consecuencia de su elevado pH . Esta capa cauterizada, en cierta extensión, actúa de forma semejante a la membrana basal existente entre los ameloblastos y los odontoblastos primarios en diferenciación, en el momento de la formación del esmalte y la dentina . Al producir la necrosis superficial de la pulpa, el Ca(OH)2 se transforma en gránulos de carbonato de calcio, los cuales actúan como núcleos de calcificación distrófica, inmediatamente debajo de la zona de demarcación, a partir de la cual las células odontoblastoides se diferencian para formar el puente de dentina. A nivel molecular, la necrosis por coagulación sirve como superficie de soporte para la fibronectina, tenacina y factores de crecimiento que regulan la diferenciación y la adhesión de las células odontoblastoides. La aparición de una barrera mineralizada es apreciada 21 días después del tratamiento, con algunos túbulos dentinarios y con una interface con el tejido subyacente bastante semejante al de una pulpa intacta. Adicionalmente, las fibras colágenas interodontoblásticas inducen y soportan la formación estructural inicial de la barrera dentinaria.

El recubrimiento pulpar directo se utiliza el Ca(OH)2 pro análisis (P.A.) en polvo o pasta, que es potencialmente más activo que los cementos de Ca(OH)2, por no tener una reacción de fraguado y al mismo tiempo, por presentar un pH más elevado. No obstante, provoca una capa necrótica espesa reduciendo el volumen del tejido pulpar en hasta 0,7mm, que sumado al volumen ocupado por la barrera mineralizada, puede resultar en pérdida significativa de tejido biológicamente activo.

Contrariamente, las formulaciones con pH más bajo como son los cementos de Ca(OH)2 prácticamente no presentan la capa de necrosis por coagulación y la pérdida de tejido es apenas aquella correspondiente a la formación de barrera mineralizada. Al mismo tiempo, constituyen una protección con mayor resistencia mecánica, mayor aislamiento térmico y eléctrico con menor solubilidad. Aún así, la formación de barrera mineralizada es más lenta. Por otro lado, debido al edema resultante del trauma de exposición, su aplicación directamente sobre el tejido pulpar expuesto puede dificultar su aplicación. Además, la presión del exudado pulpar puede causar la dislocación del material perjudicando el sellado del piso cavitario, teniendo como posibles consecuencias la inflamación crónica de la pulpa o la formación de barrera defectuosa.

A pesar de la heterogeneidad de los diseños experimentales y protocolos clínicos para el recubrimiento pulpar directo, la formación de barrera mineralizada ha sido observada cuando se utilizan materiales a base de calcio. Se cree que la formación de barrera de dentina mineralizada puede ser mediada por la liberación de factores de crecimiento y otras moléculas bioactivas presentes en la dentina, estimuladas por el Ca(OH)2. Por lo tanto el hidróxido de calcio en forma de cemento o pro análisis (P.A.) son los materiales de elección para protección pulpar en cavidades profundas o con exposición pulpar.

2. Cemento de Ionómero de Vidrio
El cemento de Ionómero de Vidrio (CIV) fue desarrollado teniendo como base los beneficios de los Flúoruros y la baja alteración dimensional proporcionada por los cementos de silicato, así como la adhesividad a la estructura dentaria del cemento de policarboxilato de zinc. Debido a su capacidad de neoformación ósea viene siendo clasificado como material "bio activo".

Una modificación innovadora en la formulación del CIV viene siendo la incorporación del Biocative Glass (BAG), cuya presencia ha aumentado la capacidad de remineralización. Sin embargo, la incorporación de esos elementos al CIV aún necesita ser más clara. Otra reciente y valiosa información sobre el poder de remineralización de los CIV es la verificación de que la asociación entre los iones Estroncio y Flúor tiene la capacidad formadora de apatita, inclusive cuando es aplicado directamente sobre la dentina cariada.

Por ser naturalmente bactericidas y menos agresivos biológicamente, los CIV se constituyen una importante opción para la protección indirecta del complejo dentinopulpar. 

3. Sistemas Adhesivos
Con el concepto de capa híbrida se lanzó la hipótesis de que los sistemas adhesivos, inevitablemente actuasen como agentes de protección. Sin embargo, después del condicionamiento ácido, la permeabilidad de dentina aumenta debido a la remoción de la capa de desechos (smear layer) y los tapones de desechos (smear plugs), así como por la desmineralización de la dentina peritubular, que aumenta el diámetro de los túbulos dentinarios. La presencia de la humedad puede perjudicar la calidad de la capa híbrida debido a la competición entre la presión del fluido dentinario y la capacidad de difusión del sistema adhesivo en toda la extensión de la dentina desmineralizada. En consecuencia, permanece una capa de fibrillas de colágeno no protegida por el adhesivo. 

Por otro lado, el rápido e inmediato aumento de permeabilidad de la dentina condicionada puede causar, también, la aspiración de los núcleos de los odontoblastos y la desorganización de su capa. La presencia de fluido pulpodentario lleva a la incompleta polimerización del "primer"- adhesivo resultando en el sellado imperfecto de la cavidad. Además, fracciones no polimerizadas de sistemas adhesivos pueden dislocarse para el límite de la periferia pulpar, perjudicando la integridad del tejido, principalmente en cavidades muy profundas. 

Aún cuando aplicados indirectamente sobre la pulpa, los monómeros resinosos son considerados citotóxicos. En esa línea de investigación Hebling et al. observaron una respuesta inflamatoria mucho más evidente cuando el sistema adhesivo fue aplicado en cavidades profundas en comparación al uso de cemento de [Ca(OH)2]. Observando que la intensidad de la reacción aumentó a medida que el remanente dentario se tornaba más delgado, probando que la intensidad de respuesta inflamatoria depende de la cantidad de estructura dentaria remanente.

Por lo tanto, su uso debe ser limitado a aquellas condiciones en que su presencia no coloque en riesgo la integridad pulpar. A pesar de esa limitación biológica es inevitable que, cuando aplicados en situaciones clínicas ideales, los sistemas adhesivos representan una importante estrategia para la protección del complejo dentinopulpar.

Independientemente de la complejidad de los fenómenos que envuelven el proceso de hibridización de la dentina, jamás hubo antes de los adhesivos materiales que interactuasen tan íntimamente con los substratos dentinarios. Por otro lado, el éxito alcanzado con la hibridización a llevado al uso indiscriminado de los sistemas adhesivos.

Según Bergenholtz el potencial de toxicidad de los materiales restauradores no sería responsable por el daño pulpar y sí por la presencia de microorganismos y el efecto de sus toxinas. Con base en este raciocinio se divulgó la posibilidad de que los materiales resinosos, naturalmente citotóxicos, no pudiesen ser usados como agentes protectores del complejo dentinopulpar. A pesar de este concepto, otros importantes estudios comprobaban que la citotoxicidad de los sistemas adhesivos es suficiente para causar alteraciones irreversibles en la pulpa. Del mismo modo los sistemas adhesivos autocondicionantes que teóricamente no necesitan de la remoción de la capa de desecho (smear layer) pueden provocar respuestas inflamatorias al tejido pulpar de moderada a severa.

Aún con esas confirmaciones científicas, aún existen autores que recomiendan la aplicación del sistema adhesivo sobre el tejido pulpar. Sin embargo, al comparar los estudios favorables y desfavorables del empleo de los sistemas adhesivos se observa que no se puede extrapolar los resultados obtenidos con animales de laboratorio para la aplicación en seres humanos, una vez que la absoluta mayoría de las investigaciones realizadas en pulpas humanas mostraron resultados negativos a corto y medio plazo. De esta forma, en cavidades profundas o con exposición pulpar, la técnica adhesiva debe ser empleada subsecuentemente a la aplicación de materiales más biocompatibles.


Futuras estrategias para el tratamiento de la pulpa vital

La búsqueda por materiales que posibiliten mayores índices de éxito para el tratamiento conservador de la pulpa ya afectada por la progresión de la caries dentaria torna a la ingeniería tisular en una opción para el descubrimiento de nuevas estrategias de tratamiento de la pulpa vital. La ingeniería de los tejidos corresponde a un campo de investigación reciente que tiene por objetivo recrear los tejidos y los órganos funcionales y saludables para la sustitución de aquellos que se encuentren afectados por enfermedades y, por lo tanto, no ejercen sus funciones en el organismo.

La búsqueda por una mejor compresión de la aplicabilidad de los biomateriales a la clínica médica y odontológica viabilizó la integración interdisciplinar entre las ciencias exactas - ingeniería y las ciencias biológicas de manera que la utilización de moléculas bioactivas en la odontología viene siendo objeto de un gran número de investigaciones.

Estudios sobre la formación de dentina terciaria, reparación y regeneración tisular han sido motivados por el potencial terapéutico de esas moléculas. No obstante, aun está en investigación el control de la actividad celular de los tejidos en general y, más específicamente, sobre el tejido pulpar .

En relación a la caries dentaria la ingeniería de los tejidos puede ser más una posibilidad al tratamiento de esta enfermedad. Las evidencias sugieren que, aun estando afectados por la progresión de la caries, los odontoblastos, a través del empleo de moléculas bioactivas, pueden ser neoformados, posibilitando, de esta manera, la formación de nueva dentina. Partiendo de la premisa de que la mejor protección para la pulpa sea el esmalte y la dentina, las moléculas dentinogénicas deben ser estudiadas debido a la posibilidad de promover la reparación y la inducción tisular del complejo dentinopulpar . Las moléculas dentinogénicas están divididas en:

Proteínas difusas: son BMPs (proteínas morfogénicas óseas), proteínas osteogénicas (OPs); y factores de crecimiento transformadores (transformig growing factors - TGR-b).

Proteínas no difusas: (fibronectina y colágeno).

Las OPs o BMPs corresponden a un subgrupo de una familia de los TGF-?, las cuales están relacionadas con la diferenciación celular, morfogénesis de los tejidos, regeneración y reparación tisular 

La aplicación de la BMP-7 (también conocida como OP-1) sobre exposiciones pulpares corresponde a una de las posibilidades para el futuro del tratamiento conservador de la pulpa. Tal proteína al ser aplicada a las exposiciones pulpares, induciría la neoformación de la dentina, semejante a lo que ocurre con el Ca(CH)2. La OP-1 ha sido asociada también con la formación de dentina reparadora al estar en contacto con una capa de dentina intacta, sin exposición pulpar . Nuevas investigaciones en modelos experimentales que simulan amplias exposiciones pulpares han sido conducidas empleando proteínas recombinantes humanas BMP-2, BMP-3 y BMP-7, demostrando que éstas inducen la formación de dentina reparadora localizada selectivamente en el área de la exposición. De esta manera, al contrario de lo que ocurre con el Ca(OH)2, el nuevo tejido se forma superficialmente y no a costas de cantidades significativas de tejido pulpar.

Fuente: actaodontologica.com / RECUBRIMIENTO PULPAR DIRECTO E INDIRECTO: MANTENIMIENTO DE LA VITALIDAD PULPAR

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