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lunes, 25 de marzo de 2013

Tratamiento farmacológico de los desórdenes temporomandibulares

Los desórdenes temporomandibulares han sido objeto de diferentes investigaciones, quedando aún muchas interrogantes por responder. Etiológicamente de origen multifactorial y con una historia natural no dilucidada. El diagnóstico lo enmarcamos dentro de una clasificación de desórdenes temporomandibulares, según los diferentes signos y síntomas clínicos, llegando a éste mediante un exhaustivo examen clínico, radiográfico y de modelos, con la finalidad de instaurar el correcto tratamiento a cada paciente en particular y devolviéndolo a su estado natural de salud.



En las investigaciones epidemiológicas realizadas por Nilner y Lassing y Laat y Strenberghe podemos apreciar que el dolor es uno de los síntomas más comunes referido por los pacientes que asisten a las diferentes clínicas de Disfunción - Cráneo Mandibular, entre ellas la Facultad de Odontología de la Universidad Central de Venezuela.

El propósito del presente trabajo, es revisar la forma cómo se ha venido trabajando farmacológicamente al paciente con diferentes desórdenes temporomandibulares, sentar las bases para un correcto manejo de la terapéutica medicamentosa en dichos pacientes y describir someramente los fármacos más comúnmente usados en el tratamiento de las referidas alteraciones, haciendo énfasis en sus indicaciones, forma de presentación, clasificación y los efectos colaterales que pueden producir, como coadyuvantes en el manejo de los pacientes que asisten al Servicio de Disfunción Cráneomandibular de la Facultad de Odontología de la Universidad Central de Venezuela.

BASES FARMACOLÓGICAS PARA EL MANEJO DEL PACIENTE CON DESÓRDENES TEMPOROMANDIBULARES

El tratamiento farmacológico asociado a otras modalidades de tratamiento es de valiosa ayuda para la remisión de signos y síntomas de diversos desórdenes temporomandibulares. Numerosos factores deben ser considerados antes de iniciar una terapia farmacológica y entre ellos podemos mencionar: análisis cuidadoso del desorden, selección apropiada del fármaco y adecuada administración del mismo, así como también una apropiada observación del paciente. Hay que tener cuidado con el tipo de medicamento y la manera de prescribirlo, ya que muchos desórdenes temporomandibulares presentan síntomas de carácter cíclico, lo cual podría fomentar el abuso por parte de los pacientes, entre dichos medicamentos tenemos: los analgésicos, narcóticos y los tranquilizantes. El estilo de vida y el tipo de trabajo que realiza el paciente es importante desde el punto de vista de ciertos fármacos como Diazepan y algunos relajantes musculares, ya que producen somnolencia, lo cual puede afectar las actividades diarias del paciente.

1.- Identificación de los factores etiológicos

Los factores etiológicos son complejos y diversos, pueden incluir trauma, tensión psicosocial y ciertamente estar asociados a enfermedades de orden sistémico, así como también, poseer predisposición genética.

El medicamento apropiado debe ser seleccionado basado en la etiología específica, por ejemplo, en condiciones de ansiedad y depresión, los agentes más efectivos son los ansiolíticos y antidepresivos respectivamente, que actúan a nivel del sistema nervioso central. En caso de trismus y edema capsular, debemos prescribir antiinflamatorio acompañado de un ansiolítico antes de dormir. Si se reconoce que el desorden temporomandibular es una consecuencia directa de un trastorno sistémico, el primero sólo responderá a cualquier tratamiento que se trate de instaurar cuando el segundo sea controlado efectivamente. El clínico debe estudiar cuidadosamente cada caso en particular evaluando al paciente a través de la historia clínica.

2.- Identificar el origen del dolor

Para implementarse un correcto tratamiento farmacológico debe reconocerse la distribución tisular del dolor, a pesar de que generalmente se presume que el mismo proviene de receptores intramusculares y tendinosos; el dolor puede originarse también de la cápsula de la Articulación Temporomandibular, del periodonto, del periostio, así como de receptores vasculares. Resumiendo, podemos decir, que el manejo farmacológico difiere si el dolor es capsular, vascular o muscular. En el primer caso, se debe hacer énfasis en los agentes antiinflamatorios, en el segundo en drogas "antiserotonínicas" y en el tercero y último se recomienda ansiolíticos y relajantes musculares.

3.- Identificación del estado de la enfermedad

El dolor agudo y el crónico presentan marcada diferencia psicofisiológica y requieren, por ende, estrategias farmacológicas marcadamente divergentes.

Pacientes con dolor agudo de pocos días de duración, tienden a mostrar inflamación, edema, trismus, ansiedad y una respuesta simpaticomimética. En éstas condiciones están indicados los ansiolíticos, analgésicos, antiinflamatorios no esteroideos, anéstesicos locales y en algunos casos relajantes musculares y analgésicos no adictivos.

El dolor crónico, por el contrario, está asociado a fibrosis y atrofia, a inmovilidad física y social, depresión psíquica y un dominio parasimpático generalizado. La terapia farmacológica en este caso debe estar destinada a estimular la movilización del paciente, para ello está indicado principalmente el uso de antidepresivos tricíclicos y en segunda opción, los relajantes musculares y analgésicos no adictivos.

La gran mayoría de investigadores y clínicos en el área de Oclusión, coinciden en que los fármacos más usados en los tratamientos de los desórdenes temporomandibulares y que vamos a desarrollar en el presente trabajo, son:

a. Anestésicos locales.

b. Analgésicos - Antiinflamatorios No Esteroideos (AINES).

c. Ansiolíticos (Benzodiacepinas).

d. Antidepresivos.

e. Relajantes Musculares.

a. ANESTÉSICOS LOCALES

Los anestésicos locales son compuestos que bloquean de manera reversible la conducción nerviosa en cualquier parte del sistema nervioso a la que se aplique. Pasando su efecto, la recuperación de la función nerviosa es completa. Se utilizan principalmente con la finalidad de suprimir o bloquear los impulsos nociceptivos, ya sea, si la aferencia sensorial discurre por nervios aferentes somáticos como vegetativos.

a.1 Ésteres

En este grupo tenemos la procaína, cloroprocaína, propoxicaína; siendo rápidamente hidrolizados en el plasma por enzimas llamadas seudocolinesterasas.

b.1 Amidas

Conformado por el grupo de anestésicos locales más conocidos como la lidocaína, también, prilocaína, mepivacaína, bupivacaína, etidocaína y ropivacaína; los cuales son metabolizados en el hígado por procesos mucho más complejos.

Indicaciones

Los anestésicos locales pueden ser útiles en el control del dolor, diagnóstico, pronóstico y como terapia.

La indicación específica de estos fármacos es: en los casos de espasmo muscular agudo con restricción de los movimientos mandibulares, en puntos gatillos palpables y en disfunción muscular relacionada con dislocación mandibular.

En caso de dolor musculoesqueletal está indicado el uso de anestésico local en una dosis semanal o cada dos semanas. Los dos fármacos más utilizados para este fin son la lidocaína al 2% y la mepivacaína al 3%.

El músculo más frecuentemente anestesiado es el Pterigoideo Lateral, y también, se ha utilizado con gran éxito en el bloqueo de puntos gatillo en el Occipital, en la inserción superior del Esternocleidomastoideo, Trapecio y músculos cervicales posteriores.

b.1 ANALGÉSICOS ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS (AINEs)

Generalidades
Los fármacos analgésicos antiinflamatorios no esteroideos (AINEs), constituyen un grupo heterogéneo de compuestos donde la única relación química es que muchos de ellos son ácidos orgánicos débiles.

Indicaciones
Hemos encontrado que los AINES son los fármacos de elección para el control del dolor y de la inflamación en la mayoría de los desórdenes temporomandibulares, particularmente están indicados en casos de capsulitis aguda, sinovitis, artritis y dolor músculo esqueletal.

La aspirina es probablemente el agente antiinflamatorio más ampliamente usado, debido a que su administración en bajas dosis produce un efecto antipirético, sin embargo, en dolor artrítico crónico tomado profilácticamente y manteniendo niveles de 1.200 a 2.000 mg. diarios pueden ser un efectivo supresor del dolor.

El ibuprofeno ha resultado muy eficaz para reducir los dolores musculoesqueléticos. Una dosis habitual de 600 a 800 mg. tres veces al día, reduce con frecuencia el dolor y detiene los efectos cíclicos del estímulo doloroso profundo.

El nimesulide presenta eficacia analgésica y antiinflamatoria, así como también buena tolerancia gástrica en pacientes con artritis reumatoidea. Por lo tanto, nimesulide debe considerarse como una alternativa a otros AINES en el tratamiento del dolor y la inflamación en la Osteoartritis.

c. ANSIOLÍTICOS (BENZODIAZEPINAS)

Generalidades
La ansiedad es una situación penosa, semejante a la producida por la anticipación de un peligro amenazante, pero en ausencia de éste. En ocasiones evoluciona crónicamente y se acompaña de trastornos somáticos que pueden ser los componentes más llamativos del proceso. Su origen no está claro, y a las teorías psicosomáticas y conductuales hay que añadir las biológicas.

Indicaciones
La opinión médica está dividida en cuanto al uso de las Benzodiacepinas, algunos piensan que es mayor su potencial de abuso que su beneficio. Otros creen que su margen de seguridad es tan alto que el riesgo de desarrollar problemas es muy bajo.

Los ansióliticos son probablemente las drogas más prescritas en dolor miofascial, son de especial ayuda en el manejo de las exarcebaciones de los desórdenes temporomandibulares, debido a crisis familiares, laborales, etc.

Otro estudio en sesenta y un pacientes que recibieron terapia oclusal y terapia farmacológica (Alprazolam), se determinó que este último no fue efectivo en la disminución de la sensibilidad a la palpación de la articulación temporomandibular y no incrementó los movimientos mandibulares.

Las Benzodiazepinas están indicadas en la ansiedad, insomnio y la hipertonicidad muscular. Es importante que el paciente comprenda la base psicológica sobre la cual estas drogas están siendo usadas y dicha terapia no debe mantenerse por más de siete a diez días, ya que puede producir tolerancia y dependencia24 No están indicadas en pacientes crónicos y particularmente depresivos ya que profundizaría su estado anímico, dolencia física y desorden en el sueño.

d. ANTIDEPRESIVOS

Generalidades

La depresión es uno de los trastornos psiquiátricos más comunes y se estima que un 10% de las personas pueden deprimirse durante sus vidas; predominan una serie de síntomas, como pérdida de interés por las actividades usuales, fatiga, sentimientos de inutilidad, falta de concentración, deseos de muerte, pérdida del apetito o de peso, insomnio, agitación o retardo psicomotor , etc., acompañados de somatizaciones más o menos pronunciadas. Toda o parte de esta sintomatología depresiva forma parte de las fluctuaciones de humor propias de cualquier individuo. Sin embargo, cuando varios de estos síntomas se mantienen presentes de forma constante, es cuando la depresión debe ser tratada.

e. RELAJANTES MUSCULARES

Los relajantes musculares están agrupados en dos grandes categorías, de acuerdo a su mecanismo de acción y los receptores que afectan: los agentes de acción central y los agentes que actúan periféricamente. Los relajantes musculares usados más frecuentemente en los desórdenes temporomandibulares actúan centralmente y son prescritos principalmente como sedativos.

Indicaciones

Los relajantes musculares están indicados para aliviar el dolor agudo musculoesqueletal y en el dolor muscular secundario a la ansiedad responde bien, ya que dichos agentes actúan primeramente como sedativos. Hipertonicidad de uno o dos músculos no es suficiente justificación para prescribir relajantes musculares. Sin embargo, cuando múltiples músculos están envueltos hay una razón fuerte para indicar relajantes musculares.

Los relajantes musculares son comúnmente prescritos en conjunto con AINEs. Estas dosis fijas pueden proveer dosis subóptimas, es preferible prescribir medicamentos separadamente, ya que en dosis fijas si existe intolerancia a uno de los medicamentos, podría necesitarse la disminución total en la dosis produciendo una menor efectividad en los niveles de otros medicamentos.9

Las reacciones a la medicación de los relajantes musculares son muy variables. Una dosis que puede producir fuertes efectos relajantes en 24-48 horas en una persona puede no producirlo en otra, por lo tanto la prescripción tiene que ser individual.

Fuente: actaodontologica.com / TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE LOS DESÓRDENES TEMPOROMANDIBULARES/ Cleotilde Velasco., Esmeralda Salazar de Plaza 

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