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miércoles, 20 de marzo de 2013

Consideraciones sobre el uso de antibióticos en endodoncia

PRINCÍPIOS DE ANTIBIOTICOTERAPIA

Los antibióticos no promueven la cura del proceso infeccioso, pero permiten un control de la infección hasta que los mecanismos de defensa del hospedero consigan efectivamente controlar la situación y eliminar la infección. En la actualidad, ha habido una gran movilización de la comunidad científica con el fin de restringir el uso de antibióticos sólo a aquellas situaciones en las que estos medicamentos son realmente necesarios y cuando el beneficio supere el riesgo de su empleo. Partiendo de esta concientización, el profesional debe, antes de pensar en cual antibiótico prescribir, evaluar la real necesidad de su uso. En aproximadamente el 60% de los casos de infección en humanos, las propias defensas del hospedero son las responsables de la resolución del proceso, sin la necesidad del uso de antibióticos. Los antibióticos no son eficaces en el tratamiento de enfermedades crónicas, como es el caso de lesiones perirradiculares refractarias al tratamiento endodôntico.



En estas situaciones, el uso prolongado de medicamentos puede inducir a la selección y predominio de microorganismos resistentes, además de predisponer a infecciones secundarias en otras regiones del organismo. Se ha demostrado que el índice de éxito del tratamiento endodóntico no es aumentado después del empleo de antibioticoterapia sistémica. Por otra parte, el uso de antibióticos tampoco reduce la incidencia de dolor postoperatorio después de la manipulación de dientes con pulpas necróticas y lesión perirradicular asociada. De hecho, los antibióticos deben ser, en la mayoría de los casos, reservados para el tratamiento a corto plazo de las enfermedades infecciosas con síntomas agudos o como medida profiláctica.

INDICACIONES PARA EL USO DE ANTIBIÓTICOS SISTÉMICOS EN ENDODONCIA

La prescripción de antibióticos en odontología ha sido cada vez más restringida y existe una gran preocupación sobre el uso erróneo o abusivo de estos medicamentos. La endodoncia encaja perfectamente en este contexto de concientización en cuanto a la formulación de antibióticos sistémicos. Cabe señalar que la gran mayoría de las infecciones de origen endodóntico se tratan o controlan sin la utilización de antibióticos. La ausencia de circulación sanguínea en la pulpa necrótica e infectada impide el acceso de antibióticos administrados sistémicamente a los microorganismos que infectan el sistema de canales radiculares; por lo tanto, la fuente de infección no es afectada por la antibioticoterapia sistémica. Por otro lado, los antibióticos pueden ayudar a impedir la diseminación de la infección de origen endodóntico y el desarrollo de infecciones secundarias en pacientes sistémicamente comprometidos haciéndolos necesarios como tratamiento coadyuvante.

Las situaciones en que los antibióticos son prescritos en endodoncia incluyen:

a. Absceso perirradicular agudo asociado a tumefacción difusa y/o compromiso sistémico.

b. Avulsión dental.

c. Sintomatología y/o exudado persistente.

d. Absceso perirradicular agudo en pacientes de riesgo.

e. Uso profiláctico en pacientes de riesgo.

a. Absceso perirradicular agudo con tumefacción difusa y/o compromiso sistémico. 

Un absceso perirradicular agudo en pacientes sanos que se presenta con tumefacción localizada y sin compromiso sistémico es tratado de forma eficaz a través de drenaje vía incisión y/o vía canal radicular, seguida por una completa preparación químico-mecánica del canal radicular, sin necesidad de administrar antibióticos. En individuos sanos, el drenaje del exudado purulento permite la reducción significativa de irritantes microbianos y mediadores químicos de la inflamación, permitiendo el inicio del proceso de reparación sin la necesidad del uso de antibióticos. Sin embargo, en pacientes imunocomprometidos/imunosuprimidos, se debe prescribir antibióticos incluso si el drenaje se ha logrado satisfactoriamente, ya que estos pacientes pueden presentar complicaciones sistémicas, aún ante cuadros infecciosos leves. Cuando el absceso se asocia a la aparición de tumefacciones difusas, que conducen al desarrollo de una celulitis con la diseminación del proceso infeccioso a los espacios anatómicos, o hay signos de compromiso sistémico, como fiebre, malestar, linfadenopatía regional o trismus, es necesario el uso de antibióticos como tratamiento coadyuvante, pues el sistema inmunológico del paciente no ha sido capaz de hacerle frente al avance de la infección. Se debe realizar un seguimiento diario de la respuesta del paciente a la terapia antibiótica y en caso de no obtener mejoría clínica en 48 horas se debe optar por un medicamento con espectro diferente.

En los casos de celulitis, donde el compromiso sistémico del paciente puede ser más crítico, se puede optar por un abordaje antimicrobiano más amplio, prescribiendo una asociación de amoxicilina con ácido clavulánico como primera opción. En la mayoría de las regiones, son raros los casos que no responden a esta medicación y estos casos debe considerarse la remisión al cirujano bucomáxilo-facial para manejo intrahospitalario. En los casos de abscesos drenados en ambiente hospitalario, se debe enviar parte de la muestra purulenta para la realización de pruebas de sensibilidad a los antimicrobianos (antibiograma). En estos pacientes generalmente se inicia la terapia endovenosa con ampicilina asociada a metronidazol o a un aminoglucósido, esperando el resultado del antibiograma para eventuales cambios en el enfoque terapéutico. Para los pacientes críticos y alérgicos a las penicilinas, la clindamicina en dosis de 300 mg cada 6 horas parece ser la mejor opción.

b. Avulsión Dentaria. 

El uso de terapia antibiótica en casos de reimplante de dientes avulsionados puede favorecer el pronóstico del tratamiento. La Asociación Internacional de Traumatología Dental (IADT) publicó en el año 2007 un consenso para el manejo de casos de dientes permanentes avulsionados donde recomiendan la administración sistémica de doxiciclina (100 mg/día por 7 días) para estos casos. Si el paciente tiene menos de 12 años de edad, el medicamento recomendado es la penicilina V (40mg/kg/día o 50.000 UI/kg/día cada 6 horas por 7 días).

c. Sintomatología y/o exudado persistente. 

En raras situaciones, cuando los procedimientos de instrumentación y medicación intracanal no son suficientes para eliminar el agente infeccioso (que inclusive ya puede estar en la intimidad de los tejidos perirradiculares), se puede prescribir un antibiótico para eliminar signos y síntomas persistentes. La amoxicilina en comprimidos de 875 mg cada 12 horas o en cápsulas de 500 mg cada 8 horas es el antibiótico de elección. En casos resistentes o en pacientes alérgicos, se utiliza clindamicina (cápsulas de 150 cada 6 horas en pacientes alérgicos y cápsulas de 300 mg cada 6 horas en casos resistentes). Para estos casos no se recomienda el uso de metronidazol, pues algunas especies bacterianas frecuentemente asociadas a estos cuadros pertenecen a los géneros Actinomyces, Propionibacterium y Streptococcus, generalmente resistentes a este antimicrobiano. Si es posible, se debe tomar una muestra de material para análisis microbiológico. Aunque algunos recomiendan el uso de solo antiinflamatorios, en estos casos, estos medicamentos pueden enmascarar la causa del problema mediante la reducción del exudado y/o sintomatología del proceso inflamatorio, que son la consecuencia, pero no la causa.

d. Absceso perirradicular agudo en pacientes de riesgo. 

Incluye pacientes inmunocomprometidos, inmunosuprimidos, diabéticos no controlados y aquellos propensos a desarrollar un cuadro de endocarditis infecciosa. Como en casos de absceso agudo se puede establecer una bacteriemia, la terapia antibiótica es indicada para prevenir el establecimiento de complicaciones sistémicas infecciosas. El antibiótico debe ser bactericida (por ejemplo, la amoxicilina), debido a que por lo general en estas situaciones la respuesta inmune del hospedero se ve comprometida. En estos pacientes, el antibiótico contribuye de forma decisiva al control de la infección, creando un ambiente propicio para la posterior reparación (generalmente tardía).

e. Uso profiláctico en pacientes de riesgo. 

Aunque la incidencia de bacteriemia sea baja durante la realización de los procedimientos endodónticos, los pacientes con riesgo de desarrollar endocarditis infecciosa deben recibir profilaxis antibiótica, de acuerdo con el régimen propuesto por la American Heart Association (AHA).

PATÓGENOS ENDODÓNTICOS Y SUSCEPTIBILIDAD A LOS ANTIBIÓTICOS

El uso de antibióticos para manejar infecciones de origen endodóntico se inicia tomando como base los patógenos con más probabilidad de estar involucrados. La amoxicilina, una penicilina semisintética de amplio espectro, representa la primera elección de antibiótico a utilizar, ya que su espectro abarca los principales microorganismos involucrados en el absceso perirradicular agudo.

Baumgartner cia. (2003), evaluaron la sensibilidad de 98 cepas bacterianas a seis antibióticos, a través del método de E-test. El porcentaje de susceptibilidad fué el siguiente, en orden decreciente:
  • Amoxicilina/ácido clavulánico: 98 de 98 (100%).
  • Clindamicina: 94 de 98 (96%).
  • Amoxicilina: 89 de 98 (91%).
  • Penicilina V: 83 de 98 cepas (85%).
  • Metronidazol: 44 de 98 (45%).

El metronidazol presentó el mayor porcentaje de resistencia bacteriana; aunque, al usarse en combinación con la amoxicilina o la penicilina V, el porcentaje de cepas susceptibles se elevó al 99% y 93%, respectivamente.

Kuriyama et al. (2007), determinaron la sensibilidad antimicrobiana de 800 cepas aisladas de patógenos anaerobios asociados con abscesos de la cavidad bucal (Prevotella spp., Fusobacterium spp., Porphyromonas spp. e Parvimonas micra). Aunque la mayoría de las cepas de Fusobacterium fueron resistentes a la eritromicina, azitromicina y telitromicina, otros antibióticos como penicilinas, cefalosporinas y clindamicina, demostraron alto grado de eficacia. P. micra y Porphyromonas spp. fueron altamente sensibles a todos los antibióticos evaluados. 

En relación a las especies de Prevotella, la resistencia a la amoxicilina se produjo en el 34% de las cepas, todas productoras de beta-lactamase. La susceptibilidad de las cepas de Prevotella al cefaclor, cefuroxima, cefcapene, cefdinir, eritromicina, azitromicina y minociclina estaba relacionada a la susceptibilidad a la amoxicilina. Todas las cepas resistentes a la amoxicilina también lo fueron a las cefalosporinas, lo que cuestiona su indicación para el tratamiento de abscesos de la cavidad bucal. Amoxicilina/ácido clavulánico, clindamicina, telitromicina y metronidazol presentaron elevada eficacia contra cepas de Prevotella resistentes a la amoxicilina.

RECOMENDACIONES

La amoxicilina ha sido ampliamente utilizada en Japón y Europa para el tratamiento de abscesos de la cavidad bucal, debido principalmente a su mejor absorción en el tracto gastrointestinal comparada con las otras penicilinas. A su vez, la penicilina V ha sido la preferida en Estados Unidos.

La asociación de amoxicilina/ácido clavulánico como primera elección se debe limitar a los casos más graves, ya que muestra la mejor eficacia, pero con más probabilidad de efectos secundarios indeseables, sobre todo la candidiasis y diarrea (debido al amplio efecto en la población residente microbiana del hospedero). Aunque la amoxicilina sola no es tan eficaz, su condición de primera elección permanece para los casos considerados como moderados o leves, donde hay inicio de signos de compromiso sistémico, aun sin gravedad. Dentro del concepto riesgo/beneficio, la amoxicilina será adecuada en la mayoría de los casos, provocando menos efectos colaterales sobre la homeostasis del paciente, que la asociación amoxicilina/ácido clavulánico, la cual es más propensa a la inducción de cuadros diarreicos y al favorecimiento de candidiasis.


De esta forma, se considera aquí dos situaciones clínicas diferentes para elegir la amoxicilina: a. casos graves y b. casos leves/moderados. 

a. Los casos graves serán aquellos diagnosticados como abscesos perirradiculares agudos con signos de compromiso sistémico, donde se eligió la amoxicilina asociada al ácido clavulánico (cápsulas de 500 mg de amoxicilina y 125 mg de ácido clavulánico) cada 8 horas. Si la evolución negativa continúa después de 48 horas de haber iniciado la terapia antibiótica, la conducta ideal debe ser la remisión del paciente para valoración y tratamiento intrahospitalario por el cirujano buco-maxilofacial. 

Pacientes alérgicos a las penicilinas pueden tomar clindamicina en posología de 300 mg cada 6 horas. En ambos casos se debe iniciar la terapia con una dosis de ataque doble. Es imprescindible resaltar también, que la terapéutica con el antibiótico debe persistir por 2 a 3 días después de la resolución de los signos y síntomas de la infección, lo que generalmente resultaría en 5 a 7 días de administración, siempre que el tratamiento quirúrgico haya sido conducido correctamente.

b. En los casos que pueden ser clasificados como leves o moderados (profilaxis seguida a los reimplantes, protección contra bacteriemias y casos de abscesos sin compromiso sistémico para pacientes imunosuprimidos) o en el manejo de canales radiculares con exudado persistente, se puede optar por un abordaje más conservador y la escogencia recae para el uso de la amoxicilina sin ácido clavulánico en forma de comprimidos solubles de 875 mg administrados dos veces al día. 

En los casos, donde hay señales de resistencia a la amoxicilina, con una evolución desfavorable del cuadro infeccioso del paciente después de 48 horas del inicio de la antibioticoterapia, se debe optar por el metronidazol en la presentación de comprimidos de 250 mg y administrarlo asociado a la amoxicilina. La asociación del metronidazol con la amoxicilina presenta resultados semejantes comparados con el espectro de acción de la asociación amoxicilina/ácido clavulánico , con un costo inferior. 

Al emplear amoxicilina+metronidazol, los efectos colaterales del metronidazol son mínimos, debido a que es necesario una dosis menor que la dosis requerida cuando del uso aislado de metronidazol; la posibilidad de ocurrencia de colitis pseudo membranosa también es minimizada por la acción del metronidazol sobre el Clostridium difficile. Otra posibilidad sería la substitución de la amoxicilina por la clindamicina en dosis de 150 mg cada 6 horas, siendo esta también la opción para los pacientes alérgicos a las penicilinas.

Fuente: actaodontologica.com / CONSIDERACIONES SOBRE EL USO DE ANTIBIÓTICOS EN ENDODONCIA / Julio C. Machado Oliveira, PhD, José F. Siqueira Jr, PhD, Isabela N. Rôças, PhD, Jaime O. Moreno

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