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viernes, 8 de febrero de 2013

Factores etiológicos de la injuria pulpar

El tejido pulpar sufre la acción de un gran número de irritantes, ya sean biológicos (bacterias), físicos (trauma, calor) o químicos (ácidos). En general la pulpa, ante todos ellos reaccionará de dos formas, inflamándose o atrofiándose, en mayor o menor intensidad, originando cuadros específicos, tanto clínica como histológicamente. Estas entidades particulares siguen generalmente un orden evolutivo y cada etapa puede ser diagnosticada con bastante aproximación si se tiene en cuenta los signos, síntomas e historia clínica del paciente y de la pieza en cuestión, de tal forma que suponiendo un estado tisular determinado, el tratamiento sea efectuado en base a este parámetro y no a otro.



Para comprender mejor la patología pulpar y poder interpretarla debemos recordar brevemente las características fisiológicas e histológicas normales del órgano pulpar.

La pulpa en un diente joven, sano, es un tejido conectivo rico en líquidos y muy vascularizado. En general, es un conjunto homogéneo de células, sustancia intercelular, fibras, vasos y nervios. Las células están en el tejido pulpar dejando espacios intercelulares amplios, ocupados por glicosaminglicanes y otras sustancias intercelulares, tales como fibronectina, laminina, etc. A pesar de estar ubicada en el centro del diente y rodeada de tejidos duros calcificados, se comunica con los tejidos vecinos a través del foramen apical y los conductillos laterales.

Aspectos histológicos normales.

Didácticamente se ha dividido el tejido pulpar en zonas para su mejor comprensión:

1. ZONA PERIFERICA:
  • Zona odontoblástica: inmediatamente después de predentina se encuentra la capa odontoblástica, compuesto de una célula de espesor, de forma cuboidea a cilíndrica. Las células alargadas se considerán en actividad y las cuboídeas en reposo, entre ellas se encuentran células dendríditicas (presentadoras de antígenos).
  • Zona de Weil: que presenta muy pocas y, a veces, ninguna célula.Las que existen son fibroblastos, células mesenquimáticas indiferenciadas y macrófragos envueltos en fibras de reticulina y sustancia fundamental.
  • Zona rica en células: contiena mayor cantidad de células similares a las de la zona anterior.
2. PLEXO DE RASCHKOW:

Separa la zona periférica de la central de la pulpa. Presenta una variedad de elementos que se abren como abanico y se entrecruzan entre sí. Entre estos elementos están: fibras nerviosas, colágeno, fibras de reticulina y vasos sanguíneos.

3. ZONA CENTRAL:

Es simple en estructura, está formada por fibras, vasos y nervios localizados en una armazón de fibrillas y sustancia fundamental.

Elementos estructurales:
  • Sustancia fundamental: formada por glicosaminglicanes, carbohidratosy proteínas. Durante la inflamación se vuelve másl axa, pierde su carga negativa y las glicoproteínas acumulan más agua a expensa del contenido coloidal.
  • Células estrelladas: son fibroblastos modificados que constituyen una red celular y de prolongaciones.
  • Fibroblastos y fibras: estas últimas colágenas y reticulares (precolágenas).
  • Fibras de von Korff, estas fibrillas existen entre los odontoblastos y a veces llegan hasta la predentina. Parece probable que son la continuación de alguna fibrilla de colágeno del interior de la dentina.
  • Odontoblastos.
  • Células defensivas: histiocitos y células indiferenciadas.
  • Fibras nerviosas, existen fibras mielìnicas (tipo A) y amielínicas (tipo C). Las tipo A están cerca de la capa odontoblástica y responden a estímulos como frío, calor, y no al dolor que llamamos referido, o sea ante estímulos que indican cuadro reversible. Las tipo C se encuentran más al centro de la cámara pulpar, son las que responden en cuadros irreversibles y en dolor referido.
Funciones de la Pulpa:
  • Formación de dentina
  • Nutrición
  • Sensibilidad
  • Defensa o protección, mediante dentina reaccional (a estímulos leves), dentina esclerótica (a estímulos más intensos).
FACTORES ETIOLOGICOS DE INJURIA PULPAR.

Los estímulos nocivos que originan la inflamación, la distrofia pulpar y la mortificación pulpar son muchos y de muy variada índole.Sin duda la invasión bacteriana proveniente de la caries es la más frecuente causa de patología pulpar, y por otro lado, una gran cantidad de estas lesiones son producidas en el intento de tratarla.Entre los posibles irritantes pulpares tenemos:

I Bacteriano

a) Vía de acceso coronario: caries, fractura completa e incompleta, vías anómalas (dens in dente, invaginación y evaginación dentaria). El traumatismo dento-alveolar por si solo puede llegar a producir necrosis de la pulpa. Si esta necrosis se mantiene aséptica (sin contaminación bacteriana) probablemente NO provocará lesión periapical o peri-radicular. Sin embargo, si la cavidad pulpar, a pesar de observarse aparentemente una corona clínicamente intacta, se contamina a través de micro-cracks, y dará origen a lesiones periapicales, lo cual ha echado por tierra la teoría de la vía hematógena o anacorética que se mencionaba en muchos libros de patología oral.
b) Vía de acceso radicular: caries del cemento, periodonciopatía (conductillo aberrante).

II Traumática

a) Agudos: fractura coronaria, radicular: estasis vascular, luxación avulsión.
b) Crónicos: atrisión, bruxismo, anfracción, abrasión y erosión.

III Iatrogénicos o dentistogénicos

1. Físicos.

a) Mecánicos: exposición pulpar accidental, empaquetamiento de orificaciones, toma de impresiones, deshidratación de dentina expuesta, movimientos ortodóncicos muy rápidos, curetaje periodontal, fractura po oclusión en dientes con grandes restauraciones que tienen paredes debilitadas, presión al cementar obturación.
b) Térmicos: calor de fresado, calor de pulido de obturaciones, calor de gutapercha (vitalidad o sellado temporal), conducción del calor en obturaciones metálicas sin aislar, calor de fraguado de material de obturación.
c) Radiaciones.

2. Químicos.

a) Materiales de obturación: cementos, resinas simples y compuestas.
b) Antisépticos: nitrato de plata, fenol, fluoruro de sodio, timol, agua oxigenada.
c) Desecantes: alcohol, éter, cloroformo.
d) Desmineralizantes: ácido ortofosfórico, cítrico,etc.

IV Idiopáticos

Senilidad, reabsorción interna y externa.

Fuente: patoral.umayor.cl

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