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lunes, 28 de enero de 2013

Tratamiento de urgencia del accidentado maxilofacial

Las fracturas maxilofaciales tienen un índice del 69% debido a violencia física, seguido de los accidentes automovilísticos en un valor del 27% y por patologías en un 4%. Como odontólogos no podemos desconocer las medidas mínimas a ejecutar en una situación como ésta. El golpe de puño suele ser la causa más frecuente de las fracturas del maxilar inferior. Dada la constitución anatómica de este hueso, al estar sólidamente fijo a nivel de las articulaciones temporomandibulares, una violencia aplicada en su porción media (mentón) tiende a abrir la curvatura del mismo, causando la fractura a nivel de la sínfisis o de la raíz del canino. Al no poder desplazarse el cóndilo hacia atrás, acompañando la dirección del impacto puede fracturarse el cuello anatómico del mismo.



Una fuerza lateral sobre la parte posterior del cuerpo mandibular o ángulo tendería a cerrar la curvatura del mismo y originará una fractura cuyo sitio de elección será a nivel del tercer molar, siendo el cuello condilar menos vulnerable en este caso porque el cóndilo tiene mayor movilidad en sentido lateral, en que sólo está sujeto por los ligamentos laterales de su cápsula.

En el tratamiento de urgencia la prioridad consiste en salvar la vida al paciente, instituyendo maniobras ordenadas que facilitaran esta acción, de este modo se debe realizar primero el establecimiento de una satisfactoria ventilación pulmonar para luego cohibir la hemorragia, prevenir el shock traumático o hemorrágico, efectuando como último paso la inmovilización transitoria de la zona traumática.

1) Ventilación pulmonar.

Para asegurar esta vía debemos limpiar y retirar de la cavidad bucal prótesis, objetos extraños (trozos de cristal del parabrisas), piezas dentarias, esquirlas de hueso, coágulos sanguíneos, etc. Tratando de movilizar lo mínimo la extremidad cefálica del paciente, por posibles fracturas de la porción cervical.

Es vital, si es necesario, volcar hacia un lado o enderezar la cabeza para evitar que la sangre proveniente de la nariz, senos maxilares, lengua, contribuya a la falta de permeabilidad de las vías aéreas y pueda escurrirse con mayor facilidad por la comisura bucal o narina. Para ejecutar esta maniobra se toma la calota craneana con ambas manos, moviéndola junto con el tórax para evitar flexiones excesivas o esfuerzos del cuello.

La fractura conminuta del cuerpo mandibular puede facilitar la propulsión de la lengua hacia atrás, obliterando el espacio orofaríngeo. La rápida colocación de una sonda o en su defecto de un simple trozo de tubo grueso de plástico (manguera) puede momentáneamente mejorar el estado. La tracción de la lengua hacia adelante también es una maniobra importante, la cual puede ser ejecutada enlazando la lengua con un sedal, en la ruta, o lejos de toda ayuda se puede utilizar un alfiler de gancho en la extremidad lingual (si el paciente está lo suficientemente obnubilado o en coma, donde el sufrimiento es mínimo).

Otra maniobra importante para asegurar la ventilación es efectuar una traquetomía de urgencia en el mismo lugar del accidente.

2) Hemorragia.

Las heridas faciales acompañantes a los grandes traumatismos y la fractura de la pirámide nasal, de los maxilares superiores, del etmoides, etc. pueden dar copiosas hemorragias.

Trataremos de cohibir las hemorragias con empaquetaduras o apósitos a presión.

En las heridas de tejidos blandos la toma con pinzas de las arterias sangrantes es de utilidad.

En el caso de que la hemorragia no ceda, se debe proceder, sin dilación, a la ligadura de ambas carótidas externas, manteniendo la volemia del enfermo en niveles aceptables por medio de transfusiones.

3) Shock traumático o hemorrágico.

Establecida la ventilación pulmonar y mientras efectuamos las medidas de control de la hemorragia, se deben ya comenzar a instituír las medidas de prevención del shock traumático-hemorrágico.

Se puede contribuir a su profilaxis con las siguientes medidas:

a) Calmar el dolor: con drogas como la dipirona o más potentes si fuera necesario.
b) Sedar la excitación: si fuese muy intensa, sobre todo si la presión se mantuviese elevada, se pueden utilizar fármacos como la benzodiasepina.
c) Aumentar el volumen circulante: en caso de que el paciente tenga una gran pérdida de sangre, reponiendo ésta o a través de plasma, pero en las primeras horas se puede restituir con soluciones salinas o glucosazas comunes (sueros).

4) Inmovilización transitoria.

Es el último paso a plasmar, realizado mientras se espera el transporte de emergencias, durante éste, cuando se encuentra en terapia intensiva recuperándose o durante la sutura de sus heridas de los tejidos blandos, es conveniente efectuar alguna forma de inmovilización transitoria de los maxilares fracturados, para otorgarle un mayor confort al accidentado. Puesto que en los movimientos deglutorios, al hablar o comer, se movilizan excesivamente los fragmentos produciendo dolor, manteniendo la hemorragia y aumentando la impotencia funcional.

En las fracturas del maxilar superior se pueden realizar vendajes que rodeen la calota craneana y sostengan al mentón, preferentemente realizados con vendas elásticas (Tipo Barton).

Otro método eficaz consiste en el bloqueo articular con trozos de alambre de acero inoxidable, que no es más que una férula como se las realiza para el tratamiento de piezas dentarias con enfermedad periodontal, tomando varias piezas dentarias de los sectores comprometidos.

Fuente: odontologia-online.com / TRATAMIENTO DE URGENCIA DEL ACCIDENTADO MAXILOFACIAL / Dr. Carlos Ariel Fregosini

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