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viernes, 11 de enero de 2013

Terapéutica del diente permanente con ápice inmaduro

Cuando los dientes permanentes erupcionan, están desarrollados del 60 al 80 % con respecto al depósito de la dentina y la longitud radicular. Las actividades entusiastas de los adolescentes hacen que el diente (especialmente los incisivos centrales superiores) sean susceptibles al trauma. Además, el esmalte de los dientes erupcionados recientemente no tiene una máxima incorporación de fluoruro y por ello es más susceptible a la caries dental. Así los dientes son más vulnerables a la exposición pulpar.



APEXOGÉNESIS o APICOGENESIA.

El éxito de la terapia endodóncica requiere que el ápice esté total y densamente sellado con un material de obturación. Este sellado apical puede realizarse mejor cuando hay una constricción apical adecuada o una zona en forma cónica que disminuye gradualmente hacia apical para permitir las técnicas de condensación. El ápice con una abertura amplia, llamado a veces ápice divergente o en forma de trabuco, presenta una forma apical directamente opuesta a sus necesidades. Aquí la dimensión apical es más ancha que la del conducto, lo cual es una desventaja anatómica que hace imposible conseguir un sellado apical sin empujar una gran cantidad de material de obturación sobrante hacia la zona periapical.

La Apexogénesis se define como el desarrollo final radicular fisiológico y formación y está indicada cuando la pulpa vital de un diente se expone y existen dos condiciones especiales:

1. la pulpa no está irreversiblemente inflamada

2. el desarrollo apical y el cierre es incompleto.

Esto involucra una remoción de la pulpa coronal afectada pero permite que la pulpa sana remanente lleve a un desarrollo y formación apical normal.

El contenido celular rico y la vascularización de una pulpa joven deben respetarse para la defensa y los mecanismos de curación.

El procedimiento es el de la pulpotomía con hidróxido de calcio y cuanto antes sea aplicada, mejor es el pronóstico de mantener la vitalidad de la pulpa radicular y de esta forma permitir un normal desarrollo radicular.

Una pulpotomía con formocresol no se recomienda para los dientes permanentes jóvenes. Inclusive si la pulpa radicular joven remanente está comprometida (inflamada crónicamente), la pulpa puede también ser capaz de depositar dentina antes de llegar a estar totalmente necrótica.

Las metas de la pulpotomía apexogénesis son las siguientes:
  • Sostener un epitelio de Hertwig viable en la envoltura radicular y de esta forma permitir un desarrollo continuo de la longitud radicular para una relación más favorable con la raíz.
  • Mantener su vitalidad pulpar, que permita a los odontoblastos remanentes yacer en el fondo de la dentina, producir una raíz más gruesa y disminuir la posibilidad de fractura radicular.
  • Promover el cierre del final radicular y que de esta forma cree una constricción apical natural para la obturación de gutapercha.
  • Crear un puente dentinario en el lugar de la pulpotomía, aunque el puente no es esencial para el éxito del tratamiento.
Antes de considerar cualquier posibilidad de tratamiento, es importante determinar la integridad y vitalidad del contenido del conducto. Se ha establecido que la pulpotomía es el tratamiento de elección par un ápice divergente cuando existe pulpa vital remanente en el interior del conducto.

El tiempo total para conseguir las metas de la apexogénesis varía entre 1 o 2 años, dependiendo en primer lugar de la extensión del desarrollo dentario en el momento del procedimiento de la pulpotomía. El paciente debe ser revisado con intervalos de 3 meses para determinar la vitalidad de la pulpa y la extensión de la maduración apical.

Una vez que los ápices se han cerrado o están cerca del cierre, se recomienda efectuar el tratamiento endodóntico total, aunque es opinión de algunos autores que si la pulpa permanece vital, asintomática y se ha creado el puente dentinario puede dejarse la pulpa radicular intacta y restaurar el diente definitivamente.

TÉCNICA

  • Diagnóstico clínico y radiográfico
  • Aislamiento del campo operatorio con dique de goma
  • Limpieza del diente con un antiséptico no irritante para la pulpa, como la clorhexidina
  • Recubrimiento de la pulpa expuesta con una pasta de hidróxido de calcio en vehículo acuoso, sin ejercer presión. El exceso de agua se elimina mediante el contacto de pequeñas bolas de algodón en la superficie de la pasta. También se han obtenido buenos resultados aplicando el comuesto trióxido mineral (MTA)
  • Reconstrucción de la corona mediante materiales que determinen un aislamiento total de la cavidad bucal (ionómeros de vidrio, compómeros, composites y adhesivos dentales)
  • Controles a distancia, tanto clínicos, para asegurar la vitalidad de la pulpa (pruebas eléctricas, térmicas y láser Doppler), como radiográficos, para verificar la formación radicular, el estado del periápice y el mantenimiento de un conducto radicular. Si los controles son positivos, el tratamiento se puede considerar definitivo cuando han transcurrido 2 años.
Fuente: www.iztacala.unam.mx/rrivas

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