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miércoles, 16 de enero de 2013

Papel del estomatólogo en el manejo del paciente oncológico

La atención estomatológica de los pacientes oncológicos incluye intervenciones específicas antes, durante y después de la terapia oncológica que tendrán un enfoque biosicosocial, ya que los aspectos sociales de las complicaciones tienden a agravar los problemas.



I. Intervención antes de la terapia oncológica:

Como el cáncer es una enfermedad crónica no transmisible, la conducta a seguir en cuanto a los pasos a seguir en el manejo del paciente no difieren de lo estipulado en el programa nacional de atención estomatológica integral la población, pero existen especificidades del tratamiento de esta enfermedad.

Las intervenciones antes del tratamiento oncológico tienen el objetivo de eliminar la mayor cantidad posible de factores de riesgo de complicaciones de la radioterapia y el saneamiento del paciente de manera priorizada y oportuna, es decir, el enfermo de cáncer debe comenzar su tratamiento oncológico con la categoría de paciente saneado establecida en el análisis de la situación de salud.

En ocasiones el factor tiempo conspira contra el logro de la conclusión de los tratamientos estomatológicos, por lo que las consultas que se programen para tratar a los pacientes oncológicos deben realizarse en las primeras horas de la mañana, se debe efectuar la mayor cantidad posible de intervenciones en cada sesión y priorizar siempre las exodoncias y sin olvidar la educación sanitaria que debe brindársele al paciente y a sus familiares sobre la necesidad de asistencia a consulta y sobre la alimentación e higiene.
  • Dispensarización del paciente.
  • Detección y control de los factores de riesgo.
  • Educación de pacientes y familiares.
  • Realización de tratamientos odontológicos que el paciente requiera y el tiempo permita, tales como:
- Exodoncias (debe ser lo 1ro, como mínimo 2 semanas antes de iniciar la radioterapia)
- Endodoncia.
- Tratamiento de las caries existentes.
- Eliminación de irritantes mucosos.
- Tratamiento de las disfunciones articulares.
- Profilaxis excelente.
  • Aplicación de fluoruros
  • Profilaxis excelente que incluya además de los aspectos bucales la psicoterapia de apoyo que el paciente necesita.
II. Intervenciones durante la terapia radiante:

Tienen por objetivo mejorar la calidad de vida de los pacientes durante el tratamiento con radiaciones minimizando sus reacciones adversas. El estomatólogo deberá mantener comunicación con el facultativo del centro hospitalario donde se encuentra recluido el paciente y si las condiciones geográficas lo permiten realizar visitas al hospital para intervenir en la toma de decisiones terapéutica de conjunto con el estomatólogo especializado en la atención oncológica.

Las acciones a realizar dependen de la gravedad de las complicaciones, en ocasiones pueden resolverse en la atención primaria pero si son graves deben tratarse por los especialistas.

Acciones a realizar:
  • Psicoterapia de apoyo.
  • Educación sanitaria del paciente y sus familiares sobre la necesidad de colaborar con el paciente en su alimentación, en la higiene oral y en el cumplimiento de las indicaciones médicas.
  • Control de factores de riesgo sobre todo la dieta, y los hábitos tóxicos.
  • Cuidado de la higiene oral.
  • Protección de las mucosas con lubricantes para evitar la deshidratación.
  • Tratamiento específico de la lesión que se produzca.
También pueden aplicarse medicamentos de medicina natural y tradicional con efecto cicatrizante, analgésico y antiséptico como la sábila, el llantén, la cebolla, etc., siempre y cuando no contengan alcohol.

Dentro de las indicaciones al paciente y familiares están las siguientes:

- Enjuagues suaves (o sea, solución salina "normal" al 0,9% y/o de bicarbonato de sodio)

- Aplicación de agentes de recubrimiento de la mucosa (p. Ej., soluciones antiácidas, soluciones de caolín)

_ Aplicación de anestésicos tópicos (p.ej., lidocaína viscosa, gel y aerosol de benzocaína, enjuagues de diclonina, soluciones de difenhidramina) sobre todo 5 ó 10 min. ante de as comidas.

a. Mucositis: tratamiento paliativo con aplicaciones tópicas de lidocaína al 2%, Benzocaína, enjuagatorios con agua oxigenada al 3% para eliminar costras, evitar el uso de las prótesis. La utilización de silogogos puede aconsejarse, en este caso puede indicarse la pilocarpina 5mg 3 veces al día, esta dosis puede incrementarse luego de una semana de tratamiento indicando 10mg en la noche.

b. Xerostomía: Aplicaciones de soluciones mineralizantes, de antisépticos que no contengan alcohol, y de sustitutos salivales; otra medida puede ser la indicación de alimentos que estimulen la secreción salival, y la ingestión de abundante líquido.

c. Infecciones: Se tratan con antibacterianos, antimicóticos y antivirales sistémicos y tópicos, pero las bacterianas que requieran de exodoncias deberán diferirse siempre que sea posible hasta 6 meses o 1 año después de concluida la radioterapia.

d. Dolor: indicación e analgésicos de preferencia los esteroideos.

e. Disgeusia: Suplemento con sulfato de zinc, administración de alimentos cortados o batidos para disminuir el tiempo del alimento en la boca, suministración de refrigerios para aumentar las calorías y nutrientes, procura alimentar al paciente con los alimentos de su preferencia.

En el transoperatorio no deben realizarse tratamientos quirúrgicos y los conservadores se harán con sumo cuidado, si es necesario efectuar un tratamiento de endodoncia deberá administrarse antibiótico previamente.

III. Intervenciones después de la terapia:

Las complicaciones orales son producto del daño a los tejidos orales, del debilitamiento del sistema inmunitario y de la disminución del proceso normal de curación ya que, cuando la radiación incide sobre los vasos se produce una vasculitis que interfiere en el flujo sanguíneo normal y por consiguiente retarda rodos los mecanismos fisiológicos de respuesta del organismo asociados con el sistema hemático.

Como es lógico las cuestiones aquí mencionadas justifican la necesidad de la atención estomatológica oportuna y priorizada de los pacientes tributarios de radioterapia de cabeza y cuello. Pero en realidad pueden presentarse varias situaciones con respecto a la salud bucal de los pacientes irradiados:
  • El paciente fue saneado previa terapia oncológica y solo presenta las secuelas de la oncoterapia.
  • El paciente no fue saneado antes del tratamiento oncológico y presenta patologías estomatológicas de base, y además padece de complicaciones bucales de la radioterapia.
  • El paciente presenta alguna enfermedad estomatológica y no padece de complicaciones de la radioterapia.
El tratamiento curativo de cualquier enfermedad estomatológica puede realizarse como el de rutina, previa interconsulta con el médico de cabecera, para cerciorarse de la inexistencia de una leucosis o de situación específica que constituya un riesgo para el paciente, de ser necesario se pondrá tratamiento médico para poder realizar las intervenciones odontológicas pertinentes dentro el que se incluyen las acciones siguientes:
  • Control de factores de riesgo ya mencionados.
  • Tratamiento específico de las complicaciones crónicas:
-Caries rampantes: Deben tratarse con las medidas de higiene y dieta adecuada, y realizar las restauraciones lo antes posible y el material restaurador por excelencia para este tipo de lesiones que casi siempre son cervicales, son los ionómeros o compómeros por la liberación sostenida de flúor aunque en dependencia de la situación clínica, pueden utilizarse otros materiales.

-Xerostomía: ya se describió en el acápite anterior.

-Osteorradionecrosis: corresponde al estomatólogo el control de la higiene y de los factores de riesgo, el tratamiento curativo y rehabilitdor de esta afección corresponde a los especialistas.

-Disgeusia y ageusia: Ya descrito en el acápite anterior.

-Fibrosis muscular y cutánea acompañada o no de trismo: control de factores de riesgo y remisión al rehabiitador para realizar termo y mecanoterapia.

-Atrofias de las mucosas: indicación de vitaminoterapia y tratamiento preventivo de las lesiones mucosas.

-Infecciones: Ya descrito en el acápite anterior.

-Alteraciones del crecimiento y desarrollo de los dientes y maxilares: Corresponde al equipo multidisciplinario del segundo nivel de atención.
  • Chequeos periódicos.
  • Enjuagatorios fluorados considerando a paciente como de alto riesgo de caries.
  • Profilaxis bucales semestrales.
  • Rehabilitación protésica en la atención primaria o en los servicios epecializados según las secuelas producidas.
Es válido aclarar que de ser necesaria una exodoncia, posterior al tratamiento esta debe realizarse al menos 1 año después del mismo, usando anestesia sin vasoconstrictor (existe daño vascular) y se debe prescribir antibiótico profilácticamente 1h antes y hasta 6 días después para evitar infecciones sobreañadidas.

Fuente: Manejo estomatológico del paciente con cáncer / Carmen Romero González - Yaquelín Legañoa Alonso - Carmen Alonso Montes de Oca - Enrique Rodríguez Martínez - Suri Árias Herrera

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