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viernes, 18 de enero de 2013

Manejo Odontológico de pacientes con Insuficiencia Renal Crónica

La IRC ha ido aumentando a nivel mundial y se espera que siga haciéndolo a la par con el aumento de vida de la población y por lo tanto más pacientes que requieran atención dental serán observados y ellos presentan muchas veces manifestaciones orales y deben tenerse consideraciones especiales en muchos de ellos. Recordemos que la IRC se define como declinación progresiva de la función renal asociada con una filtración glomerular reducida medida como el grado de clearance de creatinina. Lo más común es encontrar que el paciente además presenta diabetes, pero puede ser por glomerulonefritis e hipertensión crónica., enfermedad poliquística y pielonefritis. 



Entre los signos y síntomas que puede presentar paciente con IRC se encuentran: palidez por anemia, aumento de la pigmentación por fotosensibilidad (color de piel adopta un aspecto marrón característico), marcas de rasguño por prurito, hipertensión, confusión, coma (casos graves), letargia, anorexia, náusea, vómitos, diarrea, poca concentración, piernas "intranquilas" calambres en las piernas, dispnea, insonmio, sensación de frío.

Las manifestaciones orales en IRC incluyen:
  • Hiperplasia gingival, por drogas tales como ciclosporina y/o bloqueadores del canal del calcio (si el paciente mejora su higiene oral se reduce la posibilidad de esta complicación).
  • Xerostomía, puede observarse en pacientes en diálisis, debido a restricciones en ingesta de fluidos, efecto adverso a medicamentos.
  • Halitosis / mal gusto, pacientes con uremia tienen hálito como a amonio y esto también se describe en un tercio de pacientes en diálisis. Algunos pacientes también se quejan de gusto alterado o metálico o sensación de lengua agrandada.
  • Lesiones de la mucosa, se ha observado desde lesiones liquenoides posiblemente por drogas (beta bloqueadores) a leucoplasia pilosa (por inmunosupresión en transplantados). Estomatitis urémica, puede presentarse como mancha blanca, roja o grisácea, la cua puede deberse a compuestos químicos derivados de nitrógeno elevados y trauma en la mucosa, pero nunca bien demostrado.
  • Tumor maligno de la mucosa. El riesgo de carcinoma en pacientes en hemodiálisis es similar a otros pacientes pero si se ha observado que el transplante renal predispone a displasia epitelial y carcinoma del labio inferior, también estos pacientes inmunosuprimidos son más susceptibles de hacer sarcoma de Kaposi o linfoma no Hodgkin.
  • Infecciones orales, tales como queilitis angular y otras formas de candidiasis (seudomembranosa, eritematosa) se han descrito y pueden observarse más frecuentemente por la frecuente administración de antibióticos profilácticos. Infección viral, especialmente por herpes, fue muy frecuente en pacientes transplantados, hoy gracias a los antivirales (aciclovir y otros) se ha reducido mucho esta complicación aunque hemos observado algunos casos.
  • Lesiones óseas. El paciente con IRC al tener una alteración en el metabolismo importante, con hiperfosfatemia, hipocalcemia, pérdida de la activación de vitamina D, y que presenta hiperparatiroidismo secundario, el cual se observa hasta en 90% de los pacientes en hemodiálisis, es frecuente encontrar movilidad dentaria y en la radiografía periapical pérdida de las corticales y aspecto del hueso como osteoporótico y en raras ocasiones encontrarse hasta tumores pardos del hiperparatiroidismo.
Una vez realizado el diagnóstico de IRC el paciente siempre debiera recibir una evaluación completa odontológica dado que la infección dental puede agravar su condición, además que si está en lista de espera para transplante no podrá realizarse hasta que no mejore su condición bucal. 

Por lo tanto todo paciente antes del transplante deberá recibir una completa evaluación odontológica, reforrzar las medidas de higiene oral, eliminar piezas con focos apicales (si ya no hay tiempo para realizar endodoncias), piezas con sacos, especialmente mayores a 4 mm. Debe tenerse en cuenta que los pacientes en hemodiálisis, por anticoagulantes o por disfunción plaquetaria, pueden tener tendencia a hemorragia, por lo cual las extracciones o procedimientos quirúrgicos se deben realizar al otro día de la diálisis. 

En pacientes transplantados que han tomado 10 mg de prednisona diaria durante los tres meses previos se puede producir crisis suprarrenal y en caso de tener que hacer extracciones (de dos o más piezas dentarias) debe administrarse hidrocortisona (200 mg), o 25 mg intravenoso, de hidrocortisona pre-operatorio. Como muchos medicamentos se metabolizan en el riñón, el cirujano dentista tiene que tener precaución al administrar algunos antibióticos u otros que se metabolizan en riñón, la tabla adjunta le puede ser de ayuda.




Fuente: patoral.umayor.cl


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