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miércoles, 23 de enero de 2013

Anestesia del Nervio Maxilar Superior o Técnica de la tuberosidad

Desde su origen, el nervio maxilar superior se dirige hacia delante, atraviesa el agujero redondo mayor y penetra en el trasfondo de la fosa pterigomaxilar. En esta cavidad sigue el nervio una dirección oblicua hacia delante, hacia abajo y hacia fuera; sale así del trasfondo para penetrar en la fosa pterigomaxilar propiamente dicha, y alcanza la extremidad posterior del canal infraorbitario.



Cambia entonces el nervio maxilar de dirección por segunda vez y se introduce en el canal infraorbitario, y después en el conducto infraorbitario para desembocar en la fosa canina por el agujero infraorbitario. Parten del nervio maxilar posterior ramos colaterales denominados dentarios posteriores.

Estos ramos en número de dos o tres, se separan del nervio maxilar un poco antes de su entrada en la cavidad orbitaria. Descienden por la tuberosidad del maxilar, se introducen en los conductos dentarios posteriores y forman, anastomosándose por encima de los molares y premolares, un plexo dentario que proporciona los ramos a las raíces de todos los molares y premolares, al hueso maxilar y a la mucosa del seno maxilar.
  • Inervación: mucosa vestibular de la encía en la región de premolares y molares, y dientes premolares y molares.
  • Posición Del Paciente: línea imaginaria que se extiende del ala de la nariz al trago, formando un ángulo de 45º con relación al plano del piso.
  • Posición Del Cirujano: por delante y a la derecha del paciente.
Técnica: la anestesia del nervio maxilar superior se puede realizar por la vía extraoral (vía supramalar o supracigomática, vía inframalar o infracigomática y vía infracigomática o transigmoidea) o intraoral.
  • Vía Intraoral: para llegar al nervio maxilar superior, se sugieren dos caminos:
A) A Través De La Hendidura Pterigomaxilar

El paciente debe tener su boca entre abierta, para permitir relajar y arrastrar fuertemente la comisura bucal del lado a operarse. Se punciona el fondo del surco vestibular al nivel de la raíz distal del segundo molar con aguja 27 Ga x 1, 3/8" (0.4 x 35 mm) o 27 G x 35 mm, al atravesar la mucosa, se realiza un movimiento ligero hacia arriba de la jeringuilla colocando la aguja en ángulo de 45º con relación al eje longitudinal de la pieza dentaria de referencia, se dirige la aguja hacia arriba, ligeramente atrás y hacia dentro en dirección a la fosa pterigopalatino.

B) A Través Del Conducto Palatino Posterior

El conducto palatino posterior comunica la cavidad bucal, desde la bóveda palatina, con la fosa pterigomaxilar, donde debemos encontrar el nervio maxilar superior. Se reconoce la ubicación del conducto palatino al notar una depresión a nivel del ápice palatino del tercer molar por visión directa o palpación, en ausencia del tercer molar, detrás de la cara distal del segundo molar.

Se punciona la mucosa insertando la aguja desde el lado opuesto en dirección a la fosa pterigopalatino, donde se deposita la solución anestésica. La introducción de la aguja en el agujero palatino mayor debe realizarse cuidadosamente para evitar fracturas, no hacer presión a su paso por la estructura anatómica ya que en ocasiones el conducto puede estar obstruido por hueso.
  • Vía Extraoral:
Con cualquier inyección extraoral debe tenerse mucho cuidado con el aseo del sitio de inserción de la aguja, debido a que:

a) Los microorganismos patógenos de la piel en ocasiones son más virulentos que los de la cavidad bucal.

b) Es más sencilla limpiar la piel que la mucosa bucal.

Para llegara la fosa pterigopalatina por acceso externo se tiene que evitar el apófisis coronoides, con lo que son posible dos técnicas: pasar la aguja frente a la coronoides o detrás de esta. Se describirá la última.

Se palpa la apófisis zigomática y se marca en la piel el punto medio de la depresión en su borde mas bajo. Se obtiene anestesia local por medio de la infiltración de esta zona. Para la inyección se emplea una aguja de calibre de un mínimo de 75 mm, a la que se coloca un marcador que indique una profundidad de 50mm, la cual nunca debe rebasarse.

La aguja se inserta sobre la marca un poco debajo de la apófisis zigomática y en ángulo recto con la superficie de la piel hasta que llegue a la placa terigoidea lateral, de modo que se establezca la profundidad de inserción necesaria, que normalmente es de 5 cm. La aguja se retira bastante y se introduce ligeramente hacia arriba (aproximadamente 10°) y un poco hacia afuera (cerca de 15°) y la inserción debe ser algo mas profunda que la primera con un máximo de 5 cm. Si es que el hueso no ha sido alcanzado previamente. 

Si se inserta debajo de este, puede pasar hacia la fisura infraorbitaria. Si la inyección se a llevado a cabo en forma correcta, la punta de la aguja debe encontrarse en la fosa pterigopalatina. Como esta es una zona muy vascularizada, siempre debe aspirarse antes de inyectar el anestésico. Si hay dificultad para manejar la aguja para que pase la escotadura sigmoidea, puede disponerse de más espacio si se sostiene la boca muy abierta.

Anatomía: Los nervios palatinos parten del ganglio pterigopalatino uniéndose con los ramos del nervio maxilar, pasan a través del canal pterigopalatino y emergen por los agujeros palatinos mayor y menor inervando la mucosa del paladar y nasal.

El agujero palatino se localiza en la depresión formada entre el proceso horizontal del paladar y el proceso alveolar a nivel del tercer molar superior.

Inervación: El nervio palatino mayor emerge a través del agujero palatino mayor e inerva la mucosa del paladar blando y duro y la encía del maxilar. Sus ramos terminales se unen con el nervio nasopalatino. A su paso por el canal pterigopalatino emite sus ramos nasales. Los nervios palatinos menores emergen a través de orificios accesorios en el paladar duro e inervan las porciones posteriores del paladar blando y la úvula.

Posición Del Paciente: Se traza una línea imaginaria del ala de la nariz al trago, formando un ángulo de 45º con relación al plano del piso, su cabeza inclinada hacia atrás nos da la posibilidad de ver cómodamente la región.
Posición Del Cirujano: a la derecha y de frente al paciente.

Técnica: antisepsia del campo operatorio, se inserta la aguja desde el lado opuesto, se punciona la mucosa y se inducen muy lentamente pequeñas cantidades de la solución anestésica con una aguja corta 27Ga X 1" (0,3 X 25 mm) o 30G x 21 mm o ultracorta 30Ga X 3/8" (0.3 x 10 mm) cerca del agujero palatino mayor.

Sintomatología: se utiliza como anestesia de cierre de circuito o complemento, por tanto, el paciente transcurre asintomático porque predominan los síntomas de la anestesia principal, por lo que debemos entonces comprobar la anestesia de la mucosa palatina que corresponda al área del nervio.

Pérdida de la sensibilidad de la región posterior del maxilar superior, sus partes blandas, dientes y seno maxilar, la bóveda palatina, hasta la línea media y posteriormente hasta el paladar blando.

Fuente: odontologiaa.mx.tripod.com

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