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miércoles, 26 de diciembre de 2012

Queilitis: Patogenia, etiología y factores

El termino queilitis es el más común para designar estados inflamatorios de la submucosa labial o comisuras labiales en forma de boqueras. Esta lesión de los labios algunos autores la clasifican dentro de las formas de presentación de la candidiasis. La candidiasis es la micosis más frecuente de la boca que aparece en la infancia, aunque puede atacar a adultos, provocando placas blancas adherentes distribuidas irregularmente en la mucosa bucal, que suele acompañarse de inflamación y grietas de las comisuras labiales y de costras en labios.



La queilitis puede evolucionar en pacientes dentados y desdentados, en los que la disminución de la altura facial oclusiva favorece el contacto continuo con la saliva, que pudiera deberse a que la reducción de la altura y el ajuste de los labios entre sí, y parte de la piel próxima a las comisuras, forman un pliegue que se mantiene húmedo por la saliva, se macera y se infecta.

Se considera que esta disminución es la causa que con mayor frecuencia provoca la enfermedad, aunque existen otras, como por ejemplo: la moniliasis o candidiasis mencionada anteriormente, que con el advenimiento de los antibióticos y VIH, ha aumentado su frecuencia en adultos; trastornos nutricionales; trastornos hematológicos, en que los cambios en la cavidad bucal con frecuencia son la primera indicación de un trastorno hematológico, sin embargo, no son índices patognomónicos que permiten precisar el carácter de la enfermedad, como en el caso de la anemia secundaria (Microcetica hepociomica), que presenta en los casos graves cambios atróficos de la lengua. La combinación de anemia, grietas en las comisuras labiales, enrojecimiento de la lengua y disfagia se conoce con el nombre de Phummer-Vinson. Ocurre principalmente en mujeres y depende de la carencia de hierro y complejo vitamínico B.

A esta lesión no se le da a veces la importancia requerida, y el paciente se siente motivado para ir a consulta por la afectación estética con el consiguiente trastorno en su bienestar social, y no por una preocupación puramente de salud-enfermedad.

Por ser esta lesión predictiva de trastornos de salud y por la frecuencia e importancia que le conferimos en nuestra especialidad, nos motivamos a realizar esta revisión bibliográfica, con el objetivo de actualizar conocimientos sobre la misma.

Patogenia y etiología

Los factores causales y conocidos son diversos, aunque su agente etiológico fundamental es la Candida albicans, pero puede obedecer a trastornos y enfermedades generales. Se considera que la disminución de la dimensión vertical oclusiva es la causa más frecuente de la queilitis, y en especial de la queilitis angular. Esta disminución de la altura facial facilita la formación de pliegues laterales profundos que son bañados con saliva de forma constante, lo que crea un ambiente de humedad propicio para la colonización por Candida, lesión característica que se manifiesta como fisuras profundas y dolorosas cubiertas por una membrana blanquecina.

Otros autores asocian la presencia de queilitis con estados inmunodeprimidos, carencia de alimentos o vitaminas.

Saizar plantea como causa de queilitis angular, la dimensión vertical disminuida y mordidas bajas en pacientes dentados. Stanley plantea carencia de vitaminas B2 y B6. Santana plantea la anemia megaloblástica y déficit de vitaminas B2 y B6. Dechaume asocia la queilitis con diabéticos, etílicos cirróticos, asiáticos, inmunodepresión.  Reichart plantea la presencia de queilitis en diabetes, estados inmunodeprimidos, SIDA y disminución de la dimensión vertical.

Agrupando los diferentes criterios, para facilitar su estudio, las queilitis pueden ser producidas por:

Factores generales:
  • Trastornos nutricionales.
  • Alteraciones endocrinas (diabetes).
  • Anemias.
  • Carencias vitamínicas.
  • Defectos de inmunidad.
  • Tratamientos citotóxicos o inmunosupresores.
  • Etílicos cirróticos.
  • Infancia, vejez.
Factores locales:
  • Disminución de la dimensión vertical oclusiva en pacientes dentados y en desdentados totales o parciales, rehabilitados o no.
  • Irritantes (sustancias químicas).
  • Hipersensibilidad.
  • Hábitos o traumatismos provocados por el mordisqueo de las comisuras provocando irritación crónica.
Cuadro clínico

Tipos de queilitis:

Queilitis mucosa:
  • Aguda: aparece en la semimucosa labial (zona de Klein). Se presenta como enrojecimiento, vesículas, edemas y costras.
  • Crónica: eritema, escamas, o fisuras dolorosas.
Queilitis microbianas:
  • Queilitis impetiginosa: es frecuente en niños convalecientes de una enfermedad infecciosa o relacionada con un impétigo cutáneo (de cara), donde el contagio se produce por propagación directa de la piel a la mucosa. Esta queilitis es más acentuada en el labio inferior.
  • Queilitis estreptocócica aguda: se inicia con estado febril, hay enrojecimiento, edema y después costras y adenitis. El punto de partida puede ser una infección dentaria (gingivitis o periodontitis).
  • Queilitis estreptocósica crónica: las manifestaciones son escamas gruesas, que se presentan bilateralmente como erosión epidérmica en abanico de color rosa oscuro, húmeda y sembrada de pequeñas costrillas, a veces ayudada por factores sobreañadidos como carencia por hambre o vitamínicos favorecen la combinación con una candidiasis y tic de los labios (mordisqueo de los labios o incluso succión del pulgar o de sábanas del niño).
Queilitis de contacto:
  • Queilitis del lápiz de labios: aparece bruscamente después de una o más aplicaciones de un agente, se inicia una reacción inflamatoria en el labio por mecanismos de hipersensibilidad. La exposición adicional al agente sensibilizante en concentraciones suficientes conduce dentro de un plazo de 24 a 48 horas a una reacción clínica o eritematosa. Se inicia con sensación de sequedad o quemazón en los labios con eritema. Esta queilitis puede infectarse secundariamente con estreptococo, que provoca un edema más intenso y la formación de fisuras en los labios y en la comisura, acompañados de adenopatías submaxilares o submentonianas. Su etiología se le adjudica a colorantes (eosina, eritrosina), perfumes, excipientes (cuerpos grasos, cera blanca, manteca de cacao).
  • Queilitis por pasta dentrífica: presenta las mismas características que la queilitis anterior y se le atribuye a sustancias como hexilresorainol, solución de formaldehído, timol, etc.; también puede aparecer con enjuagues o coluturios.
  • Queilitis alimentaria: se presenta después de la ingestión de ciertos alimentos o bebidas (alcoholes, especias, berros, higos frescos, etc.). También estas sustancias pueden estar contenidas en los alimentos como preservadores. En estas queilitis, para su diagnóstico, debemos cumplir los siguientes criterios:
  1. La queilitis debe tener características clínicas consistentes con la alergia de contacto.
  2. Los cambios deben resolverse rápidamente al retirarse el alergeno.
  3. Al renovarse el contacto con el alergeno los signos de la reacción reaparecerán en pocas horas.
Queilitis solares-lusitis solares labiales:

Personas sensibles a la acción del sol o de la luz artificial padecen de esta enfermedad. Esta fragilidad, a veces familiar, existe ya desde edades tempranas. Constituye una reacción inflamatoria aguda o crónica de la mucosa o la submucosa del labio asegurado por una exagerada exposición a este elemento físico. Se inicia por un eritema seguido de un edema, formación de vesículas en el espacio de algunas horas, los labios se vuelven rojos, tensos y dolorosos. Al protegense contra el sol, la inflamación se remite en el curso de 8 a 15 días, y cura después de una decamación fina.

Queilosis: (queilitis comisural, queilitis angular, estomatitis comisural, estomatitis angular):

Es una inflamación que se localiza en las comisuras labiales con eritema y formación de costras en la que se puede instalar la Candida albicans. Esta alteración tiene mayor prevalencia en sujetos que presentan pliegues profundos en las comisuras.1 La lesión del pliegue final del labio en un ambiente de humedad propicio para la colonización de la Candida, forma una membrana blanquecina, que al limpiarla con una gasa deja un fondo nacarado y brillante.

La estomatitis angular es, sin embargo, un signo característico particular de la candidiasis y es común a todas las múltiples variantes de la enfermedad, puede ser bilateral y se asienta en las comisuras bajo la forma de erosión epidérmica en abanico, es muy rebelde y sujeta a recidivas incesantes, involucra el fisuramiento y ruptura de los ángulos de la boca. Es frecuente y se observa en niños diabéticos, etílicos cirróticos, en personas con pérdida de dimensión vertical y en pacientes con carencia de vitaminas del complejo B. Cuando se produce con carencia de vitaminas se acompaña de glositis, alteraciones cutáneas y oculares, es casi siempre el signo más temprano y característico de la carencia, pero no es manifestación obligada ni patognomónica de arreboflavinosis. El trastorno comienza con áreas pálidas de las comisuras labiales, con hiperqueratosis epidérmicas e infiltrado inflamatorio dérmico de las comisuras bucales agrietadas, maceradas hemorrágicas e inflamadas. También produce queilosis angular muy similar al déficit de vitamina B2, el déficit de piridoxina (vitamina B6 y B12).

La estomatitis angular se considera un indicativo típico de anemia. La anemia y la Candida están frecuentemente asociadas; en los casos de anemia por déficit de hierro los pacientes presentan una piel pálida, signo que es más obvio en la conjuntiva y en la mucosa bucal. Sus manifestaciones bucales son comunes y muchos pacientes se quejan de sensación de quemazón en la lengua, boca seca, queilitis angular, y rara vez dificultad para tragar; como explicamos antes, resulta frecuente la infección por Candida, ya que en esta anemia ocurre un defecto de la inmunidad; el estafilococo áureo se encuentra asociado con la Candida.

En el diabético las manifestaciones bucales no son específicas, hay una resistencia reducida a los traumas y la curación es deficiente. Están presentes con frecuencia la queilitis angular y la enfermedad parodontal grave. La crecida susceptibilidad se debe probablemente al elevado contenido de azúcar en los tejidos, que a su vez facilitan el crecimiento de la Candida, aunque algunos resultados no avalan esta teoría, porque la proporción de positividades en cultivos de Candida en sujetos diabéticos presenta poca diferencia con la población control.

En los etílicos se presenta la queilitis angular por Candida albicans. El alcohol deprime el sistema inmunológico y provoca disturbios en todos los ejes adrenales. En un estudio realizado a alcohólicos en un centro en Minneapolis se encontró que la candidiasis es una complicación común del alcoholismo, a causa de la combinación del alto contenido de azúcares en el alcohol y la incapacidad de los alcohólicos para asimilar nutrientes.

En la infección por VIH, la queilitis angular con candidiasis es una manifestación de la enfermedad que se presenta en 1 de cada 10 pacientes con VIH, donde la Candida se presenta sola o asociada con el estafilococo áureo. Se presentan otros signos como sensibilidad leve, ardor o ambos. Puede presentarse durante el período inicial y el de VIH progresivo, algunas veces en conjunto con xerostomía. En la etapa pre-SIDA, es común ver queilitis en pacientes con disminución de la dimensión vertical oclusiva o trastornos por avitaminosis B. No es frecuente en pacientes jóvenes.

La queilitis angular se presenta también en la enfermedad inmunoproliferativa del intestino delgado junto con otros signos, como son lengua depapilada de color rojo, disminución del vello axilar y pubiano, y dedos en forma de palillos de tambor.

En el anciano, hay una disminución fisiológica de la producción salival, unido con una serie de condiciones como son la pérdida de la dimensión vertical por el desgaste de sus dientes naturales o por la abrasión de los artificiales, así como la pérdida en ocasiones de sus prótesis que facilita un babeo comisural y una retención salival sobre el área comisural, todo lo cual constituye factores favorables para la formación de queilitis y excelente caldo de cultivo para los hongos. 

En pacientes sometidos a tratamientos citotóxicos o inmunosupresores, sobre todo los que son de irradiación de cabeza y cuello, hay afectación de la mucosa bucal y obstrucción de glándulas salivales grandes y pequeñas dando lugar a xerostomía, lo que facilita la invasión por hongos y Candida albicans que puede presentarse en forma de queilitis angular.

Tratamiento

Como la queilitis obedece a causas múltiples, el tratamiento es en ocasiones complejo, pero con mayor frecuencia se utiliza el tratamiento local.
  • Queilitis microbiana: se plantea en estos casos la utilización de antisépticos (crema Dalibour) y antibióticos locales como Neomicina y Aureomicina.
  • Queilitis por contacto: detectar el elemento causal (sustancia química) es difícil en ocasiones, pero la primera medida es la supresión del cuerpo nocivo, antihistamínicos en caso de que lo requiera, aplicación de linimentos oleocalcáreos o cold cream y/o crema de Ictiol.
  • Queilitis solar: evitar en esta etapa la acción directa del sol.
  • Queilitis angular: el tratamiento consiste en antisépticos alcalinizantes, si hay candidiasis se utilizan antifúngicos locales y en dependencia de la etiología se puede administrar hierro, vitaminas, según al caso, previa comprobación e indicación médica. Puede realizarse control de factores predisponentes y rehabilitación práctica con el restablecimiento de la dimensión vertical oclusiva.
Agentes tópicos: los agentes tópicos incluyen nistatina en tabletas para chupar (1 ó 2 pastillas disueltas en la boca 4 ó 5 veces al día.
  • Clotrimazol oral y nistatina suspensión oral; por su alto contenido de azúcar y el corto tiempo de contacto con la mucosa oral, lo hace menos efectivo.
  • Crema o ungüento de Nistatina, Clotrimazol, Ketoconazol, una de ellas 3 ó 4 veces al día durante 5 días.
  • En los pacientes con VIH cuando las lesiones recidivan pueden ser tratados con Ketoconazol oral (entre 200 y 400 mg al día).
  • Otros medicamentos utilizados son Straconazol y Flucanol en dosis de 200 mg/día, los que permiten un rápido alivio de los síntomas.
  • Soluciones orales de Anfotericina B en concentración de 0,1 mg/mL enjuagatorios 3 ó 4 veces al día.
  • Buches alcalinos: agua bicarbonatada
  • Gluconato de clorexidina al 0,2 %
En pacientes que utilizan rehabilitaciones protésicas, se aconseja combinar los enjuagatorios y lavado de la prótesis con solución de gluconato de clorexidina con la aplicación en la lesión de cremas. Pueden realizar también enjuagatorios con hipoclorito de sodio o también agua bicarbonatada.

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