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miércoles, 19 de diciembre de 2012

Patologías periapicales crónicas

Los procesos periapicales crónicos pueden ser de origen infeccioso o traumático, aunque en realidad hay una serie de ellos que pueden estar representados en su origen en los dos grupos, pues la irritación séptica crónica se puede presentar en algún momento como una irritación traumática y conducirnos a una reacción histopatológica muy similar.



Varios autores afirman que la patología periapical es el resultado de las bacterias, sus productos y la respuesta del huésped a los mismos; dentro de las cuales tenemos: la periodontitis apical aguda, absceso apical agudo, periodontitis apical crónica. Como se mencionó en nuestro trabajo haremos referencia a los procesos periapicales crónicos.

1. Periodontitis apicales asintomáticas

Respuestas defensivas inflamatorias del tejido periapical ante un irritante pulpar. No producen dolor debido a la disminución de la presión intraperiapical, por debajo del umbral.

Tanto la percusión como las pruebas de movilidad dan resultado negativo. Muchas veces, el paciente dirá que aunque el diente no le duele, lo siente "diferente" o "hueco" a la percusión. A veces se observa movilidad debido a una gran pérdida de hueso perirradicular. Con frecuencia se observa un cambio de coloración debido a la pérdida de translucidez, la hemólisis de eritrocitos o la descomposición de tejido pulpar. Todas las pruebas de vitalidad son negativas, ya que las fibras nerviosas son inviables. Los dientes polirradiculares pueden dar respuestas positivas cuando conservan tejido nervioso viable en uno de sus conductos. Radiográfica mente se puede observar una zona radiolúcida grande o pequeña, difusa o circunscrita. La inflamación y destrucción son siempre mayores que lo que se observa en las radiografías. Es imposible diagnosticar lesiones periapicales con mayor o menor exactitud sin una biopsia, aunque los quistes son más frecuentes entre las lesiones de mayor tamaño.

Tratamiento:

Endodoncia. A veces será necesario el abordaje quirúrgico (quistes verdaderos).

2. Periodontitis apical crónica incipiente

Esta respuesta crónica del tejido conjuntivo periapical a algún irritante pulpar se caracteriza por un ligero ensanchamiento del espacio periodontal apical.

Tratamiento

Endodoncia. Su objetivo consiste en suprimir el irritante del conducto y mantenerlo alejado mediante una obturación tridimensional.Si no se suprimen los contaminantes pulpares, la respuesta se intensifica hasta convertirse en una de las formas agudas o crónicas avanzadas.

3. Absceso periapical crónico (periodontitis apical supurante)

Se le ha denominado Osteítis periapical supurada, Absceso apical, absceso paraendontal.

Aparición de un flemón y formación activa de pus que drena a través de un trayecto sinusal. Se suele desarrollar a partir de una periodontitis apical crónica, aunque también puede ser secundario a un absceso periapical agudo que ha encontrado una vía de salida y drena a través de la mucosa oral. También puede provenir de un granuloma.

Diagnóstico:

A través del interrogatorio y el examen clínico, el paciente a veces puede ignorar la presencia de la fístula, entonces le corresponde al clínico investigar su procedencia, a veces puede notar la salida de pus y exudado especialmente al presionar la región. Puede formarse una pequeña vesícula en el orificio de salida. El diente prácticamente no reacciona a la percusión, a la presión digital puede producir dolor moderado si la tabla externa está muy destruida.

No hay respuesta a los cambios térmicos ni a la prueba eléctrica.

La radiografía denuncia la destrucción de las trabéculas alveolares radiculares en una extensión más o menos amplia, pero de límites imprecisos (signo radiográfico característico.

El pronóstico está en dependencia del grado de destrucción ósea. Si se originó a partir de un granuloma su regresión es mucho más lenta.

Tratamiento: Endodoncia obturando hasta el mismo foramen, comprobar radiográficamente el diente primero cada dos meses y después cada 4 o seis meses para ver si la zona de radiolucidez va disminuyendo de tamaño. Si la zona no desaparece en un tiempo prudencial (3 meses ) Se indica la apiceptomía.

Cuando el camino que toma la lesión no es la necrosis con licuefacción sino que se forma tejido de granulación estamos en presencia aparecen la paraendodontitis crónica difusa y la granulomatoide, esta última más similar al granuloma donde hay extensión del proceso y formación de tejido de granulación pero ausencia de cápsula fibrosa.

3. Granuloma periapical

Forma más avanzada de periodontitis apical crónica. Desarrollo de un tejido de granulación como respuesta a la irritación pulpar mantenida.

Granuloma simple: Está formado por tejido de granulación compuesto por tejido conectivo embrionario proliferado e infiltración crónica y una cápsula de tejido conectivo fibroso, esta pudiera interrumpirse cuando sufre alguna agudización.(momento más propicio para el éxito del tratamiento.

Granuloma Epitelizado: Se encuentran más frecuentes que los simples, aparece en la región del parodonto los restos Epiteliales de Malassez que encontrándose en un ambiente propicio se reactivan y forman este tipo de granuloma.

Granuloma Quístico: Esta dos variedades pueden adquirir el carácter quístico por la formación de focos líquidos en la parte central del granuloma.

Si los contaminantes pulpares invaden este tejido se forma un absceso aguda.

Diagnóstico:

El paciente puede referir sensación de alargamiento del diente, movilidad muy discreta, cierta dificultad a la masticación, dolor discreto a la percusión vertical. Puede notarse a veces edema apical.

A los Rx se observa zona apical radiolúcida bien definida, aunque pudiera ser irregular o periforme, de límites precisos que termina en forma de ángulo agudo a diferencia de los quistes que tienden a ser esféricos y terminan en forma de ángulo resto con respecto al diente. La mayoría tienen pronóstico favorable.

Tratamiento:

Endodoncia. Si eliminamos la necrosis y la infección de los conductos radiculares, el granuloma puede completar su cicatrización y reparación.

4. Quiste

Respuesta inflamatoria crónica del periápice que se desarrolla a partir de lesiones crónicas con tejido granulomatoso preexistente. Pero no todas las lesiones de periodontitis apical crónica se transforman en quistes. Se caracteriza por la presencia de una cavidad central recubierta por epitelio y llena de líquido, rodeada por tejido granulomatoso y una cápsula fibrosa periférica.Existen dos categorías distintas de quistes radiculares:

Quiste apical verdadero: cavidad completamente encerrada dentro de una mucosa epitelial.

Quiste apical en bolsa: cavidad revestida por epitelio, pero abierta a los conductos radiculares.

Tratamiento:

Es probable que un quiste periapical en bolsa cicatrice después e la terapia endodóntica convencional. Sin embargo, la presencia de un quiste periapical verdadero puede ser una de las causas de fracaso endodóntico (este tipo de lesiones tienden a la autoperpetuación ya que no dependen de la presencia de irritantes en el conducto radicular). En estos casos será necesaria la cirugía periapical.

5. Osteítis condensante (osteítis esclerosante, osteosclerosis periapical)

Respuesta del hueso periapical a una irritación pulpar de bajo grado y prolongada, que se manifiesta como un aumento en la densidad del hueso periapical. Esta patología se observa con mayor frecuencia en personas jóvenes alrededor de los ápices de dientes mandibulares con caries extensas, grandes restauraciones; y pulpas vitales crónicamente inflamadas, o necróticas.

Clínica:

La osteítis condensante puede manifestarse con síntomas y signos diversos debido a que se relaciona con una gran variedad de lesiones pulpo-periapicales. Según la intensidad de la causa que la provoca puede ser asintomático, o estar asociada a una historia de dolor y molestias.

Diagnóstico:

Con frecuencia se trata de una lesión asintomática que se descubre en exámenes radiográficos rutinarios. Según el grado de afectación pulpar las pruebas de vitalidad podrán ser normales, aumentadas o negativas (en casos de necrosis pulpar).

Tratamiento:

Dependiendo de la causa de la patología se debe seguir un protocolo de tratamiento, basado en los signos y síntomas del paciente. Si es asintomática y benigna no requiere tratamiento de conductos.El tratamiento endodóntico puede producir la recuperación de la trabeculación ósea normal, con desaparición de la zona radiopaca.

Fuente: Dra. Vilma Acosta Morales - Dra. Yoleisy Marante Alonso 

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