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viernes, 7 de diciembre de 2012

Medicina Bucal: Estomatitis Aftosa Recurrente

Esta enfermedad es considerada como la más frecuente de todas las lesiones de la mucosa oral, afectando alrededor del 20 % de la población en general aunque en algunos estudios se han reportado cifras de hasta un 60 %. Se ha encontrado una prevalencia mayor entre grupos de más alto estándar socioeconómico y en mujeres.



Se trata de una enfermedad de la mucosa oral, en general benigna y muy frecuente, con una prevalencia que se cifra entre el 5 y el 60%. Esta gran variación en la prevalencia depende de los criterios utilizados en los diferentes estudios realizados, ya que unos la determinan dentro de una población presuntamente sana y otros estudian la prevalencia dentro de otras enfermedades asociadas, que pueden ser benignas o más graves. Es más frecuente la lesión única, que puede aparecer aislada, pero los casos más graves, a menudo crónicos, con menor prevalencia, y que clínicamente corresponden a una aftosis recidivante, se dan en el curso de enfermedades sistémicas o de alteraciones que afectan especialmente al sistema inmunológico.

Paradójicamente se ha descrito una mayor prevalencia en los países desarrollados, como EE.UU. y Europa, donde las medidas higiénicas y la alimentación son más correctas. En cambio, parece que la prevalencia en América del Sur y en países árabes es menor. En general, se ha descrito que esta enfermedad es más común en las mujeres, especialmente en la menopausia, y también, para ambos sexos, es más frecuente en el período de edad que se sitúa entre los 20 y los 50 años.

La edad promedio de presentación está entre los 19 y 20 años y su presencia no guarda relación con la ubicación geográfica ni con la raza. Existe un discreto predominio en el sexo femenino, aunque muchos autores señalan que no existen diferencias significativas entre un grupo y otro.

En los niños la estomatitis aftosa es también la forma más común de ulceración oral, siendo más frecuente entre los 10 y 19 años de edad.

Etiología

La etiopatogenia de la enfermedad no es totalmente conocida. Se citan factores genéticos, infecciosos bacterianos como estreptococos. También en el curso de la tuberculosis o de la sífilis se desarrollan microorganismos que determinan alteraciones inmunológicas generales o locales en las células de Langerhans de la mucosa oral. Diversos estudios demuestran la presencia de virus en las lesiones aftosas. La etiología viral y la autoinmune quizás sean las que hayan sido motivo de mayores investigaciones y controversias que todavía continúan, aunque actualmente la teoría viral tiene mayores adeptos. Virus como el citomegalovirus, herpes virus o varicella zoster o micóticos como la cándida albicans y también la histoplasmosis. Esta última es una micosis poco frecuente en nuestro medio, pero es endémica en ciertas regiones de América y África, y puede ser causa de la aparición de lesiones aftosas. Se ha descrito que las manifestaciones orales de la histoplasmosis están presentes en el 30-50% de los casos. El diagnóstico se realiza por los síntomas clínicos de la enfermedad primaria, las pruebas serológicas y la demostración de los hongos mediante cultivo o el estudio anatomopatológico.

Se ha descrito que las personas con déficit de hierro, ácido fólico, cinc, y vitaminas del complejo B, podrían tener una mayor predisposición a la aparición de aftas.

Enfermedad Celíaca, Enfermedad de Behcet, Colitis Ulcerativa Idiopática, en la inmunosupresión propia de la infección por VIH y muchas otras que tienen en común también una patogenia autoinmune. Las lesiones aftosas que aparezcan conjuntamente con síntomas de uveítis, ulceraciones genitales, conjuntivitis, artritis, fiebre o adenopatías deben sugerir la búsqueda inmediata de algunas de estas enfermedades de peor pronóstico mencionadas antes.

Patogenia

Atendiendo a lo descrito anteriormente, se considera la EAR una enfermedad multifactorial, o sea, desencadenada por múltiples factores precipitantes, que unidos con un trastorno de la inmunorregulación de la mucosa bucal, favorecen la aparición de las aftas bucales, que según su intensidad y persistencia se convierten en lesiones recurrentes; no obstante, la patogenia de la EAR aún es desconocida. Diversas hipótesis tratan de explicar la génesis de las úlceras, que son el signo patognomónico de la entidad.

Diversas investigaciones reportan que en los pacientes con EAR existe déficit importante de determinados elementos nutricionales.

Dentro de los elementos carenciales que se postulan se encuentran el déficit de ácido fólico, vitamina C, vitamina B12 y vitamina B1; los minerales: hierro, zinc y calcio; y estados de hipoproteinemias. También se reporta que en algunos pacientes hay cierta hipersensibilidad a determinados alimentos, como se observa en los casos con enfermedad celíaca, que tienen una intolerancia al gluten y en otras alergias alimentarias.

En la mayoría de las enfermedades de la mucosa bucal están implicados diversos microorganismos, lo que sugiere que la EAR puede ser originada por la presencia de bacterias, virus u hongos, entre otros.

Los virus son los agentes infecciosos más estudiados, porque con mayor frecuencia originan y desencadenan respuestas inmunológicas exageradas, que conllevan un desequilibrio entre los mecanismos de defensa y la respuesta inflamatoria en la cavidad bucal, y provocan la aparición de úlceras.

Los virus más estudiados son el herpes simple, la varicela-zóster, los citomegalovirus, el coxsackie, el Epstein-Barr y el de la inmunodeficiencia humana.

En todos los tipos de úlceras aparece una lesión de color amarillo o blanco en los estadios iniciales. El borde de la úlcera está bien definido con un halo de eritema marginal pero la forma puede volverse irregular a medida que la úlcera cicatriza. Algunos pacientes experimentan pródromos de escozor o dolor antes de la aparición de las ulceraciones, lo cual representa una ventaja práctica para el establecimiento de una terapéutica precoz.

Desde el punto de vista clínico puede presentarse la enfermedad en tres tipos de variedades: forma menor, forma mayor o forma herpetiforme, las que se diferencian por las características clínicas de las lesiones y su tamaño.

Forma menor:

Es la forma más frecuente de la enfermedad, aproximadamente el 80% de todas las EAR y se caracteriza por la aparición de una o varias úlceras, de forma redondeada u ovalada, generalmente menores de 5 mm de diámetro, poco profundas, cubiertas por una pseudomembrana blanquecinogrisácea debido a necrosis y rodeada de un halo eritematosos ligeramente elevado. Se acompaña de dolor sin ninguna otra sintomatología general y cicatrizan de 10 a 14 días sin dejar ninguna secuela. Las localizaciones más habituales son la mucosa oral no queratinizada como la mucosa labial, fondo del vestíbulo, suelo de boca, punta y bordes laterales de la lengua; siendo mucho más rara encontrarla en mucosa queratinizada como encías, dorso lingual o paladar duro. Las recurrencias de los brotes pueden variar mucho de un paciente a otro pero, en general, se espacían cada 3 ó 4 meses.

Forma mayor:

También conocida históricamente como Enfermedad de Sutton o periadenitis mucosa necrótica recurrente, representa aproximadamente el 10 % de todas las EAR, y la forma más severa de todas ellas. Se caracteriza por la aparición de entre 1 y 10 úlceras de gran tamaño, generalmente mayores de 1 cm. de diámetro, redondeadas u ovaladas pero que, si adquieren tamaño más grande, pueden adoptar formas irregulares. El fondo es más profundo que en las aftas menores. Pueden aparecer en los mismos lugares que las lesiones de la forma menor, pero tienen una especial predilección por la mucosa labial, el paladar blando y el istmo de las fauces. El dolor que producen es intenso y pueden acompañarse de otros síntomas secundarios como disfagia o disfonía. Las úlceras pueden persistir durante un período de hasta 4 ó 6 semanas y en ocasiones al resolverse, dejan cicatrices.

Forma Herpetiforme:

Es el otro 10 % de todas las formas de EAR. Clínicamente se reconoce por la presencia de numerosas úlceras (desde 10 hasta 100 o incluso más), de pequeño tamaño, entre 1 y 3 mm, muy dolorosas, en cualquier lugar de la cavidad oral y que tienden a coalescer produciendo úlceras mayores de forma irregular. El aspecto clínico es semejante a las lesiones producidas en las infecciones por virus herpes, de donde les viene el nombre. Suelen resolverse entre 7 y 10 días. Parecen tener una predilección por el sexo femenino y tienden a aparecer a una edad más tardía que los otros tipos de EAR.

Diagnóstico

No existen pruebas de laboratorio específicas para diagnosticar la enfermedad, por lo tanto un buen examen clínico y un detallado interrogatorio son generalmente suficientes para establecer un adecuado diagnóstico positivo y diferencial. El análisis histopatológico revela solo alteraciones inespecíficas y los cultivos microbiológicos o virológicos solo sirven para excluir otros trastornos. El diagnóstico diferencial incluye todas aquellas afecciones generalizadas o locales en las cuales se presentan las aftas como signo acompañante. Ellas incluyen infecciones (virales, treponemas, o micóticas), enfermedades autoinmunes (Enfermedad de Behcet, Enfermedad de Reiter, Enfermedad inflamatoria intestinal, lupus eritematoso, pénfigo buloso o vulgar), enfermedades hematológicas (neutropenias cíclicas), o neoplasias (carcinoma de células escamosas).

Tratamiento

En esta entidad donde se desconoce la etiología exacta, los tratamientos han sido múltiples y muy variados. No se dispone hasta el momento actual de una droga específica que cure totalmente la enfermedad. En los ensayos más exitosos lo más que se ha logrado ha sido acortar el período de estado y alargar el período de remisión. A veces, inclusive, como se precisa varios días de tratamiento para atenuar los síntomas, existe la duda si la mejoría obedece al efecto del fármaco o a la propia evolución natural de la enfermedad.

Los pacientes con ulceraciones severas deben ser informados acerca de:

• Podrían necesitar varios ensayos terapéuticos antes de encontrar uno que funcione para su caso en particular.
• Los tratamientos no son completamente efectivos, pudiendo solo reducir el dolor, el número de aftas o la frecuencia de su aparición.
• Evitar alimentos muy condimentados o de consistencia cortante, jugos de frutas ácidos o bebidas carbonatadas.
• Evitar el estrés si es posible.

Se intentan actualmente tratamientos locales o por vía bucal. Entre los primeros se encuentran anestésicos, antisépticos, astringentes, laserterapia, ozonoterapia, preparados a partir de medicina tradicional y otros. Por vía bucal se utilizan inmunomoduladores, antihistamínicos, antiácidos, ansiolíticos, antidepresivos, vitaminas y oligoelementos y tratamientos dietéticos entre otros. Los antibióticos, antimicóticos, analgésicos - antinflamatorios y los corticoesteroides, se han utilizado por ambas vías.

Anestésicos locales:

Soluciones o gel: xilocaína y lidocaína al 2 %. Se aplican en forma de gel, como soluciones viscosas o en enjuagues antes de las comidas, de acción rápida y alivia el dolor por una hora. Se recomienda no ingerir para evitar toxicidad sistemática; se le pude agregar adrenalina 1/100 000.

En los niños menores de seis años generalmente se dificulta el uso de enjuagues bucales. Los preparados de tetraciclina deben evitarse antes de los doce años de edad. Se recomienda el uso de analgésicos locales para garantizar el bienestar físico y alivio del dolor de manera tal que pueda restablecerse cuanto antes una adecuada alimentación. Asimismo el empleo de corticoesteroides debe siempre considerarse cuidadosamente cuando se trata de niños pequeños.

Fuente: ESTOMATITIS AFTOSA RECURRENTE. REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA / Dr. Arturo Castillo Castillo - Dra. Amparo Pérez Borrego

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