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jueves, 27 de diciembre de 2012

Cuidados odontológicos de sujetos con trastornos clínicos complejos

Los procedimientos realizados dentro de la asistencia odontológica corriente (como serían extracción de piezas, curetaje y limpieza, restauración de piezas y conductos de raíces) son muy innocuos. El problema más frecuente que surge al atender a enfermos odontológicos con trastornos clínicos es el temor de que haya hemorragia excesiva si la persona recibe anticoagulantes, se infecten las válvulas y prótesis valvulares del corazón por la siembra hematógena de flora de la boca, y haya alguna complicación cardiovascular como consecuencia de los vasopresores utilizados con anestésicos locales durante el tratamiento dental. La experiencia ha confirmado que son muy pequeños los riesgos de las complicaciones mencionadas (mucho menos de lo que imaginan algunos médicos o dentistas).



La persona a quien se extrae una pieza dental o se hacen manipulaciones en alveolos o encías rara vez presenta hemorragia incoercible si se conservan las dosis de warfarina dentro de los límites terapéuticos recomendados para evitar trombosis venosa, fibrilación auricular o el buen funcionamiento de una válvula mecánica en el corazón. El riesgo de hemorragia es pequeño, pero se han señalado casos de complicaciones embólicas y fallecimientos al utilizar dosis subterapéuticas para la anticoagulación. Es importante estar seguros, antes de cualquier tratamiento odontológico y durante él, de que las dosis de anticoagulantes están en límites terapéuticos. También podrá continuarse el uso de dosis pequeñas de ácido acetilsalicílico (81 a 325 mg) innocuamente. La pérdida hemática se controla con presión local (por medio de una gasa), suturas, aplicación de trombina o un colutorio de ácido tranexámico.

Los pacientes con riesgo grande o moderado de presentar endocarditis bacteriana deben mantener una higiene óptima de la boca, que incluya el uso de hilo dental y la limpieza de la cavidad bucal a cargo de un profesional. En toda persona con riesgo se recomienda el uso profiláctico de antibióticos cuando se van a someter a técnicas odontológicas que quizá originen hemorragia intensa y bacteriemia. En caso de aparecer hemorragia inesperada, se obtendrá protección preventiva y eficaz con antibióticos administrados 2 h después a la intervención.

Sin duda, la siembra bacteriana de tipo hematógeno desde una infección en la boca originará infección tardía de prótesis articulares y obligará a extraer el tejido infectado (drenaje, extracción y preparación de conductos de raíces) y usar la antibioticoterapia apropiada. Sin embargo, no hay pruebas científicas de que la infección tardía de prótesis articulares aparezca después de los procedimientos odontológicos corrientes. 

Por la razón comentada, no se recomienda la profilaxis con antibióticos antes de procedimientos odontológicos en sujetos con clavos, tornillos o placas ortopédicas. A pesar de lo señalado, se recomienda dicha precaución en los primeros 48 meses tras haber colocado una prótesis articular y en sujetos con prótesis de ese tipo que tienen artropatías inflamatorias, un cuadro de inmunodepresión (inducido por fármacos, radiación o enfermedad), diabetes mellitus de tipo 1, infección previa en una prótesis articular, hemofilia o desnutrición.

Suele surgir duda y preocupación en cuanto al uso de vasoconstrictores en personas con hipertensión y cardiopatías. Los vasoconstrictores aumentan la profundidad y la duración de la anestesia local y así permiten disminuir la dosis del anestésico y sus efectos adversos posibles. Si se siguen precauciones para evitar la inyección intravascular, será posible administrar innocuamente la lidocaína al 2%, con adrenalina al 1:100 000 (limitado a un total de 0.036 mg de adrenalina) en personas con hipertensión controlada y cardiopatía coronaria estable, arritmias o insuficiencia cardiaca congestiva. Hay que tener precaución en personas que reciben antidepresivos tricíclicos y betabloqueadores no selectivos, dado que tales medicamentos pueden potenciar el efecto de la adrenalina.

Es importante diferir cualquier tratamiento odontológico como mínimo un mes después de un infarto del miocardio. Después de ese lapso es pequeño el riesgo de un nuevo infarto, a condición de que el individuo esté estable médicamente (ritmo estable, angina estable y sin insuficiencia cardíaca). En las personas que han sufrido un accidente cerebrovascular los procedimientos odontológicos planeados deberán diferirse incluso seis meses. En las dos situaciones, la disminución eficaz del estrés obliga a que sean adecuadas las medidas analgésicas. Para ello se requiere utilizar la dosis mínima del vasoconstrictor necesaria para obtener hemostasia y anestesia local adecuadas.

Fuente: medciclopedia.com

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