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lunes, 17 de diciembre de 2012

Bioseguridad: Esterilización del instrumental

La prevención de la infección es sin duda alguna el requisito obligatorio de la práctica quirúrgica y, por lo tanto, es una base para el establecimiento de las técnicas quirúrgicas correctas. El control de la infección, por cierto, no está limitado a la esterilización de instrumentos, suministros y accesorios solos o al establecimiento de una buena rutina de cambio de apósitos en la clínica o en el consultorio privado.



Igualmente importante es la conciencia de la necesidad de la reducción de los gérmenes patógenos en el ambiente general y, por supuesto, el cirujano responsable siempre está alerta a la necesidad de prevenir la infección cruzada entre el personal que circula, reduciendo los microbios en el aire y ambiente, y eliminando el error humano y el descuido que tienden a interrumpir la cadena de la asepsia.

Actualmente la tecnología física sigue siendo preferible a los métodos químicos para la esterilización del instrumental y los materiales. El calor húmedo sigue siendo el medio más confiable y menos costoso de destruir los microbios indeseables.

Hay otros métodos físicos, menos efectivos que el vapor, tales como la filtración, la radiación y el ultrasonido, pero esto generalmente se emplea donde la aplicación del vapor saturado no resulta factible. En el campo de la esterilización pueden establecerse rápidamente algunos hechos concretos que es importante que sean comprendidos por el estudiante de cirugía.

Por una parte, la retórica utilizada no debe ser confusa o permisiva. De este modo. Se establece aquí que esterilización va a significar la destrucción total de la vida microbiana y viral. Los vocablos que a menudo se relacionan con la esterilización, tales como antisepsis y desinfección, deben ser reconocidos claramente como representantes de estados menos que estériles, que por lo tanto no logran cumplir los requerimientos totales de la esterilidad. Como principio básico de asepsia, puede haber sólo una forma de esterilización, que es la destrucción completa de los patógenos.

Del mismo modo, un viricida mata a los virus, un fungostático reduce la velocidad de crecimiento de un hongo, y así sucesivamente. Los microorganismos patógenos que forman esporas proveen la prueba definitiva de la eficacia de las prácticas de esterilización y, con respecto a esto, el vapor saturado ha demostrado ser el esporicida más práctico, más económico y más corrientemente efectivo.

Principios de la esterilización

Los fundamentos básicos de las técnicas de esterilización se van a tratar brevemente para asegurar que los requerimientos de la educación de pregrado se hayan cumplido. Sigue vigente el hecho de que hoy rara vez se ve un esterilizador de agua hirviente o una estufa de calor seco en un quirófano o en la guardia de una clínica. Los elementos descartables preesterilizados de uso único han eliminado en gran medida la necesidad de este equipo.

También la esterilización gaseosa tal como la que se hace con óxido de etileno, esta siendo utilizada cada vez menos. Sin embargo estas son técnicas ensayadas y probadas que han prevalecido con el correr de los años y seguirán siendo confiables hasta que se las reemplace por métodos mejores en la evolución progresiva de tecnología médica.

Autoclavado

El autoclavado es el método preferido de esterilización y el que con certeza destruye los microorganismos resistentes formadores de esporos y los hongos. Provee calor húmedo en forma de vapor saturado bajo presión. Esta combinación de humedad y calor genera el poder destructor de bacterias que actualmente es más efectivo contra todas las formas de microorganismos. Los instrumentos y los materiales para esterilizar en un autoclave generalmente se guardan en envoltorios de muselina como paquetes quirúrgicos.

La muselina para este fin se compra de manera sumamente económica, en rollos, y se corta del tamaño deseado. También se la emplea en espesores dobles y cada envoltorio quirúrgico se marca de manera de señalar su contenido y fecha de esterilización. El papel está reemplazando aparentemente ahora a la muselina para envolver los paquetes quirúrgicos. Varios fabricantes están produciendo distintos tipos de papeles para envolver.

Estos tienen propiedades de manipulación semejantes a las de la tela y presentan varias ventajas sobre la muselina. Son menos porosos que aquélla y por lo tanto menos susceptibles de ser penetrados por el polvo y los microorganismos. Sin embargo son lo suficientemente porosos como para permitir la penetración requerida del vapor bajo presión. Actualmente se está favoreciendo a los papeles crepé; tienen cierto grado de elasticidad y pueden ser vueltos a usar varias veces.

La esterilidad bajo un envoltorio de papel adecuado parece ser efectiva durante periodos de 2 a 4 semanas de almacenamiento. Esto se compara favorablemente con los envoltorios quirúrgicos embalados en muselina. El tiempo de autoclavado va a variar directamente con el tamaño del paquete quirúrgico. Los de tipo más pequeño. empleados para cirugía bucal, requieren generalmente 30 minutos a 121°C bajo 1,40 Kg’ de presión. Pueden insertarse varios indicadores de esterilización en un envoltorio para proveer evidencias de que se ha efectuado una adecuada penetración del vapor.

Los guantes de goma son más frágiles que las telas y la mayoría de los instrumentos se esterilizan de manera efectiva en l5 minutos, bajo 1.05 Kg; de presión. a 121°C.

Esterilización con agua hirviendo

Corrientemente los esterilizadores de agua hirviendo no alcanzan un nivel de temperatura que supere los l00°C. Algunos de los esporos bacterianos resistentes al calor pueden llegar a sobrevivir a esta temperatura durante períodos prolongados.

Por otra parte, el vapor por debajo de 1.05 a 1,40 Kg’ de presión alcanzará una temperatura de 121°C, y la mayoría de las autoridades concuerdan en que ningún organismo viviente puede sobrevivir 10 a l5 minutos de exposición a dicha saturación de vapor con tal temperatura. Si debe utilizarse esterilización por agua hirviente se recomienda que se empleen medios químicos para aumentar el punto de ebullición del agua y, por lo tanto su eficacia bactericida.

Una solución al 2 % de carbonato de sodio servirá para este fin. Quince mililitros de carbonato de sodio por litro de agua destilada formará la solución al 2 %. Esta agua destilada alcalinizada reduce el tiempo de esterilización requerido y el contenido de oxígeno del agua también, reduciendo así la acción corrosiva sobre los instrumentos.

Esterilización por calor seco

La esterilización en estufas secas a temperaturas elevadas durante períodos prolongados se emplea mucho en odontología y cirugía bucal. Esta técnica provee un medio apropiado para esterilizar instrumentos, polvos, aceites (vaselinas), cera de hueso y otros elementos que no se prestan para la esterilización por medio del agua hirviendo o el vapor bajo presión.

El calor seco no ataca el vidrio y no provoca oxidación. Además las estufas tienen usos auxiliares en odontología tales como la cocción y el curado de pónticos de plástico y otras aplicaciones. El diseño general de las estufas permite un rango de calentamiento de entre l00 y 200°C. Se emplea mucho la esterilización nocturna superando las 6 horas a 12l°C.

La esterilización adecuada de pequeñas cargas se logra a 170°C durante una hora. Los fabricantes de esterilizadores a calor seco proveen instrucciones detalladas para su uso efectivo. La principal desventaja de una esterilización con calor seco es evidentemente, el largo período de tiempo requerido para lograr resultados bactericidas.

Esterilización en frío

Ninguno de los agentes químicos utilizados para la esterilización en frío cumple satisfactoriamente con todos los requisitos de una verdadera esterilización. El alcohol es caro; se evapora fácilmente y también oxida los instrumentos. La ampliamente utilizada solución de cloruro de benzalconio 1:1000 requiere un aditivo antioxidante (nitrato de sodio) y períodos prolongados de inmersión (18 horas). Los agentes químicos para la esterilización en frío más recientemente introducidos emplean compuestos del hexaclorofeno como base activa.

Estas sustancias pretenden proveer una esterilización adecuada de los instrumentos termosensibles en 3 horas. Fundamentalmente, la mayoría de los medios para la esterilización en frío que pueden utilizarse con seguridad probablemente maten las bacterias vegetativas, pero existen dudas de su efectividad contra los esporos y los hongos.

Esterilización por gas

Las limitaciones de las técnicas de esterilización con soluciones químicas han hecho necesario utilizar otros métodos para la esterilización del instrumental sensible al calor o al agua. Uno de estos métodos emplea un gas el óxido de etileno que ha demostrado ser bactericida cuando se lo emplea de acuerdo con condiciones ambientales controladas de temperatura y humedad, así como una concentración adecuada de gas, durante un período de tiempo dado de exposición esterilizante.

Los esterilizadores de óxido de etileno se fabrican actualmente en una diversidad de tamaños, desde el pequeño modelo de mesa portátil (cuya cámara mide aproximadamente 7,5 cm de diámetro), hasta el gran aparato que se encuentra en los hospitales.

Las cámaras más pequeñas usan gas provisto por cartuchos metálicos adecuados. Los esterilizadores grandes están conectados a tanques mayores. El costo relativamente alto de los esterilizadores de óxido de etileno frecuentemente es el resultado de que se los emplea sólo una o dos veces por día, más a menudo para esterilización nocturna de una sola carga. Es necesario un aparato herméticamente sellado para asegurar económicamente la retención del costoso gas en su concentración más efectiva durante un período de tiempo prolongado, que oscila entre 2 y 12 horas.

Dado que el óxido de etileno es altamente difusible, requiere un aparato contenedor de precisos detalles de fabricación bajo condiciones áridas, se sabe que los microorganismos desecados resisten a la efectividad bactericida del óxido de etileno. Por lo tanto, la humedad relativa dentro de la cámara esterilizadora debe controlarse dentro de un rango óptimo de 40 a 50 %. También la eficiencia del esterilizador de gas Se ve reducida directamente por la temperatura, cuando ésta cae por debajo de los 22°C.

En general, la esterilización gaseosa, como se la emplea actualmente en técnicas de óxido de etileno, llena un vacío en las técnicas de esterilización actualmente disponibles, pero sus desventajas apuntan a la urgente necesidad de lograr métodos mejores y menos costosos.

Fuente: Libro de Cirugía oral y maxilofacial de Gustav O. Kruger, 5ta edición.

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