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lunes, 10 de diciembre de 2012

Articulación Temporomandibular: Revisión de sus componentes

Aun cuando los libros describen la anatomía de la ATM de manera similar, existen resultados conflictivos en la literatura. De acuerdo con revisiones realizadas se ha demostrado que la información que se tiene sobre este tópico se basa principalmente en análisis teoréticos y morfológicos de experimentos de cadáveres y cráneos, lo que ha generado falta de uniformidad con respecto a terminología y opiniones divergentes sobre la función y anatomía de algunos componentes de la ATM como cápsula articular, ligamentos y el músculo pterigoideo lateral.



CAPSULA ARTICULAR. Como sabemos es una inserción fibrosa ubicada entre la pared media de la cavidad glenoidea y el cuello del cóndilo. Anatómicamente esta asociada a varias estructuras en la vecindad de la fisura petrotimpanica: Arteria meníngea media, ligamento esfenomandibular y el nervio auriculotemporal, de todos ellos la de mayor significado clínico es la arteria meníngea media, ya que cuando se hace cirugía a nivel de la ATM se tiende evitar la cápsula media anterior de la articulación con el fin de no dañar ese vaso.

El ligamento esfenomandibular constituye una conexión ligamentosa entre la língula mandibularis y el proceso espinoso del esfenoide, se clasifica como un ligamento de la ATM y se continúa con la cara pterigoidea. Una porción de esta estructura se continúa dentro de la fisura petrotimpanica y se ha reportado que otra porción lo hace con la cápsula media de la ATM, sin embargo, la extensión de esta continuidad no esta clara. Si la conexión cápsula - ligamento esfenomadibular es extensa se le atribuye significado funcional, en caso contrario no.

El ligamento discomaleolar ha sido reportado en cadáveres humanos adultos como una conexión de tejido blando entre la ATM y el maleus. La extensión de esta asociación no ha sido adecuadamente delineada.

El nervio auriculotemporal se origina en el tronco posterior del nervio mandibular y pasa luego a lo largo del lado medial del cuello del condilo. Se ha especulado que puede ocurrir compresión de este nervio entre el condilo y la pared media de la cavidad glenoidea.

LIGAMENTOS ASOCIADOS CON LA ATM. 

En la literatura revisada se encontró que los ligamentos mas asociados a la ATM son: Temporomandibular o lateral, esfenomaxilar, estilomandibular y discomaleolar.

Temporomandibular o lateral. Es descrito como un reforzador de la pared lateral de la cápsula unido por arriba a la eminencia articular y por debajo al cuello de la mandíbula. Varios artículos han señalado que este ligamento consta de 2 partes: una porción oblicua superficial que va de la eminencia articular al cuello del cóndilo y una porción horizontal mas profunda que va del polo lateral del cóndilo hasta el margen postero-lateral del disco. Una opinión controversial fue la presentada por Savalle en 1988, quien solo identifico 3 muestras con una formación distinguible de ligamento lateral en su estudio macro y microscópico de 16 ATM humanas. En 1994 Schmolke empleo un análisis sofisticado de tres dimensiones en 5 cabezas humanas y confirmo que la pared lateral de la cápsula es mas fuerte que en otras regiones, este refuerzo se interpreto como el ligamento lateral, el cual se inserta parcialmente en la cara temporal.

A pesar de que la mayoría de los libros están de acuerdo con la configuración anatómica de este ligamento, no existe un consenso entre los investigadores con respecto a la existencia de un refuerzo similar en otras áreas de la cápsula.

Con respecto a la función de este ligamento usualmente se ha propuesto que es la de controlar y limitar el movimiento del complejo cóndilo-disco.

Esfenomandibular. Los libros lo describen como un ligamento que conecta el lado medio de la mandíbula con el cráneo, corriendo desde la língula por encima del conducto dentario inferior hasta la espina del esfenoides, sin embargo, algunas observaciones señalan que la inserción craneal se localiza en el lado interno de la cisura de Glasser y que por medio de ella se inserta a la espina del esfenoides, este estudio además planteaba que algunas fibras esfenomandibulares pasaban dentro del tímpano sumergiéndose en una capa fibrosa de la membrana timpánica mejor conocida como ligamento anterior del maleus, esto fue verificado por Burch en una investigación realizada en 1966, en este estudio que se realizo en 25 cabezas de cadáveres humanos adultos se encontró que cerca de un tercio de la inserción del ligamento esfenomandibular se ubicaba en la espina del esfenoides mientras que la parte restante se continuaba con el tejido capsular medial de la ATM o entraba a la fisura petrotimpánica. Un hallazgo similar fue presentado por Schmolke usando secciones histológicas.

Con respecto a la función de este ligamento se piensa que controla la fase tardía de la apertura mandibular, mientras que la primera fase es controlada por el ligamento temporomandibular, sin embargo, no existe evidencia experimental sobre esta función. En un experimento usando ligamentos artificiales de bandas no elásticas sobre un cráneo se observo que el ligamento esfenomandibular no tenía efecto sobre la apertura mandibular pero limitaba el movimiento lateral.

Estilomandibular. Descrito como la parte reforzante de una cara lamelar que se extiende desde el proceso estiloides y el ligamento estiloides hasta el ángulo de la mandíbula, a la cual inserta parcialmente, pero con la mayoría de las fibras insertadas en la superficie media del músculo pterigoideo medial. Este ligamento se relaja durante la apertura bucal pero se contrae durante la protrución mandibular. Burch observo en un estudio que realizo sobre un cadáver que el ligamento contra lateral se contraía durante la excursión lateral máxima, lo cual fue reforzado por Hesse y Hansson en su revisión (mencionado por Sato en su investigación). Sin embargo, en un experimento con ligamentos artificiales se observo que este ligamento no tiene influencia sobre los movimientos mandibulares, lo cual soporto la opinión de Williams et al en 1989 sobre el hecho de que este ligamento tiene funciones inciertas.

Discomaleolar. Inicialmente se describió como una conexión de tejido fibroso entre la ATM y el oído medio pasando por la fisura petrotimpánica. En un estudio histológico de 20 muestras de ATM, Pinto en 1962 observo un ligamento pequeño que conectaba el cuello y el proceso anterior del maleus a la porción medio-postero-superior de la cápsula, disco y ligamento esfenomandibular, la importancia funcional de esta observación ha sido muy debatida. Loughner et al en 1989 encontraron una estructura separada y distinta que correspondía a un ligamento discomaleolar en solo 15 de 52 muestras. Cesarani et al en 1992 (mencionado por Mc Devitt demostró la forma de "y" de este ligamento, un brazo alcanza la cápsula de la ATM y otro la espina del esfenoides.

Haciendo un pequeño resumen sobre la revisión realizada sobre los ligamentos, se puede señalar lo siguiente:
  • El mas comúnmente descrito asociado a la ATM es el tempormandibular o lateral.
  • Es interesante notar que existe una falta de consenso con respecto a la existencia o no de estructuras ligamentosas en otras paredes de la cápsula.
  • Los ligamentos esfenomandibular y estilomandibular son algunas veces llamados accesorios y en las investigaciones realizadas no reciben mucha atención, de hecho su importancia funcional es incierta.
  • El ligamento discomaleolar a pesar de que no es mencionado en la mayoría de los textos de anatomía sobre la ATM, ha sido el más estudiado con respecto a los otros, debido a la relación sugerida entre los trastornos temporomandibulares y los síntomas auditivos.
  • Otros ligamentos asociados a la ATM que también aparecen en la literatura son: cóndilo meniscal, capsular medial, retrodiscal y posterior bilaminar.
  • Existe falta de uniformidad con respecto a terminología y definición de los ligamentos asociados a la ATM.
MUSCULO PTERIGOIDEO LATERAL. La anatomía de la ATM ha sido como hemos observado objeto de debate no solo por su papel en la etiología del dolor articular, sino también por el hecho de que el haz superior del pterigoideo lateral (PL) se encuentra insertado al disco o al cóndilo de la mandíbula y contribuye al desplazamiento del disco y al dolor articular.

Mc Devitt y Kaplan, pensaron que las fibras superiores del PL se insertaban en el disco y la cápsula, especialmente en la parte media, mientras que las fibras inferiores se insertaban en el cuello del cóndilo. Sin embargo, existen diferencias de opiniones sobre esto: unos piensan que no se insertan al disco, pero una pequeña porción de fibras se encuentran insertadas en la parte anterior de la cápsula y por ende están insertadas directa e indirectamente al cóndilo y no al disco por si misma. Otros señalan que el PL se encuentra directamente insertado al disco y al cóndilo.

Tener conocimiento detallado de la anatomía del PL es importante, ya que este juega una parte activa a nivel de los desordenes articulares patológicos, sin embargo, una revisión preliminar de la literatura revelo la falta de consenso sobre la anatomía de este músculo.

La función del PL es controversial: White señalo que el disco se movía activamente debido a la contracción de este músculo, mientras que Findlay y Osborn encontraron solo movimientos secundarios del disco totalmente dependientes del cóndilo.

CONCLUSION

Simplemente es evidente que necesitamos de investigaciones adicionales sobre este tema, debido a que como hemos confirmado a través de esta pequeña revisión aun existen muchas controversias, preguntas sin contestar e incluso información insuficiente en relación a algunos componentes de la ATM, lo cual en una mayor proporción es debido a la inadecuada metodología empleada para la realización de la mayor parte de las investigaciones científicas a nivel mundial.

Fuente: actaodontologica.com / ARTICULACION TEMPOROMANDIBULAR: REVISION DE ALGUNOS COMPONENTES / ANGELICA BURGOS

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