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jueves, 15 de noviembre de 2012

Relación Ortodoncia-Periodoncia, datos a tomar en cuenta

Los tejidos de la cavidad oral están estrechamente interrelacionados, por lo tanto, cuando alguno de ellos enferma, el resto se puede afectar en grado variable dependiendo de su relación funcional y de proximidad física. El ortodoncista y el periodoncista pueden colaborar en distintos campos, ya que ambas especialidades comparten situaciones clínicas y objetivos.



Cuando la salud oral del paciente es buena, el objetivo común de los dos especialistas es mantenerla, y si es posible, mejorar la función de longevidad y estética del aparato estomatognático. Cuando no lo es, el ortodoncista ha de subordinar los objetivos oclusales y estéticos a su recuperación.

Aunque el periodoncista se dedica fundamentalmente a tratar las enfermedades inflamatorias de los tejidos de soporte dentario, también trabaja sobre los mismos con fines estéticos. Además, puede prevenir la aparición de problemas periodontales relacionados con los movimientos ortodóncicos y tratar sus complicaciones. Como la periodoncia se centra sobre todo en el paciente adulto, se relaciona bien con la ortodoncia actual, qué, en las últimas décadas, ha incorporado a pacientes de todas las edades.

Al tratar adultos, el ortodoncista tendrá nuevos retos, como tratar a pacientes periodontales, en los cuales las condiciones muchas veces, no son las más favorables porque habrán ya perdido elementos o hay elementos con soporte reducido; en contraposición tendremos un paciente más colaborador y que controla, por lo general, mejor la placa que un paciente infantil y/o adolescente, quienes además presentan cambios hormonales que pueden potenciar los fenómenos inflamatorios.

Con la aparición de la adhesión directa, los brackets cerámicos y la ortodoncia lingual, mayor número de adultos acepta el tratamiento ortodóntico. Esto ha cambiado la manera de trabajar de muchos ortodoncistas y ello ha aportado también nuevas necesidades de tratamiento y nuevas consideraciones.

La ortodoncia lingual ha significado un avance interesante en cuanto a la estética ortodóncica, pero presenta problemas biomecánicos importantes como que la eficiencia del arco disminuye considerablemente debido al menor radio de curvatura de la superficie lingual con respecto a la vestibular.

Describiremos el manejo de los tejidos blandos periodontales en distintas situaciones antes, durante y después del tratamiento ortodóncico, con técnicas periodontales quirúrgicas relativamente sencillas con las que se puede conseguir un buen nivel de función y estética de los tejidos blandos en los pacientes periodontalmente sanos o con enfermedad periodontal que están recibiendo o han recibido tratamiento ortodóncico.

Al planificar cualquier tratamiento de ortodoncia, el ortodoncista tiene en cuenta la situación actual de los tejidos óseos y dentarios y su evolución previsible con el fin de conseguir el mejor efecto terapéutico. Sin embargo, no debería excluir de su sistemática la valoración de los tejidos blandos periodontales, elemento esencial sin el que resulta imposible alcanzar la excelencia en los resultados.

En primer lugar, hay que establecer si el complejo del periodonto de protección va a permitir el mantenimiento de la salud periodontal, antes, durante y después del tratamiento de ortodoncia. Para ello se deben valorar las características físicas de los tejidos gingivales, su grado de inflamación y si existe una cantidad suficiente de encía insertada capaz de soportar el tratamiento de ortodoncia y sus consecuencias en el futuro.

Bases biológicas del tratamiento ortodóncico

Para comprender cabalmente la respuesta periodontal a las fuerzas ortodóncicas creemos conveniente recordar el comportamiento biológico de los tejidos sobre los que actuamos.

El tratamiento ortodóntico se basa en el principio de que, si se aplica una presión prolongada sobre un diente, se producirá una movilización del mismo al remodelarse el hueso que lo rodea. El hueso desaparece selectivamente de algunas zonas y va añadiéndose a otras.

El diente se desplaza a través del hueso arrastrando consigo su aparato de anclaje, al producirse la migración del alveolo dental. Así el movimiento es un fenómeno de dicho ligamento.

Respuesta del ligamento periodontal a la función normal

Durante la masticación, los dientes y las estructuras periodontales soportan fuerzas intensas e intermitentes. Al masticar alimentos blandos se aplican fuerzas de 1 a 2 Kg y con alimentos más resistentes hasta 50 Kg.

Cuando un diente se ve sometido a sobrecarga de este tipo la presión se transmite por el ligamento periodontal y el liquido hístico incompresible evita el rápido desplazamiento del diente en el espacio del ligamento periodontal, y la fuerza se transmite al hueso alveolar, el que se deforma en respuesta a la misma, y cada diente se desplaza ligeramente.

El ligamento periodontal está adaptado a fuerzas de poca duración, cuando las fuerzas son prolongadas ese empuje del diente contra el alveolo genera el inicio de la remodelación ósea, aunque la fuerza no sea muy intensa. La movilización ortodóncica se logra con fuerzas prolongadas y suaves.

Los tejidos blandos como labios, lengua y mejillas constituyen estructuras musculares que actúan generando fuerzas sobre los dientes, estas presiones no suelen estar equilibradas, pero no mueven a los dientes por la compensación que hace el ligamento periodontal con su efecto metabólico, según Proffit. Una consecuencia de este concepto sería que las personas con secuelas de una enfermedad periodontal avanzada, requerirán contención permanente después de la corrección ortodóncica.

Respuesta del ligamento periodontal y el hueso a las fuerzas ortodóncicas mantenidas

La respuesta de estos tejidos depende directamente de la intensidad y duración de las fuerzas aplicadas.

La fuerza máxima para que un diente se mueva sin interrumpir la irrigación capilar del ligamento periodontal es de 26 g por cm2. No debe superarse.

Si la fuerza aplicada sobre el diente tiene una intensidad suficiente como para oprimir totalmente la luz de los capilares sanguíneos de algunas zonas del ligamento periodontal, allí el corte de suministro de sangre produce una necrosis aséptica en la zona comprimida.

Por su aspecto histológico tras la desaparición de las células, se llamaba tradicionalmente zona hialinizada, que nada tiene que ver con la formación de tejido conjuntivo hialino. Entonces células procedentes de regiones vecinas intactas deben remodelar el hueso.

Adyacente a la zona necrosada, aparecen osteoclastos que atacan la base ósea necrosada del ligamento periodontal. Este proceso se llama reabsorción basal. Cuando este se produce se retrasa inevitablemente el movimiento dental, lo cual se debe a una demora en el estimulo para la diferenciación de las células y además porque hay que eliminar un considerable espesor de hueso antes de que el diente pueda moverse.

En movimientos ortodóncicos correctos se debe lograr el mayor movimiento dentario con fuerzas leves compatibles con la vitalidad de las células del ligamento periodontal, relativamente indoloro y con una remodelación ósea alveolar a partir de un mecanismo de reabsorción frontal.

Incluso con fuerzas leves, pueden aparecer pequeñas zonas avasculares en el ligamento y retrasar el movimiento dental, hasta que sean eliminadas mediante reabsorción basal.

La suave progresión del movimiento dental con una fuerza de poca intensidad puede resultar un ideal inalcanzable. En la práctica, el movimiento dental se suele producir en forma escalonada, debido a la inevitable formación de zonas de reabsorción basal. No obstante las fuerzas excesivas no tienen ninguna utilidad.

Tratamiento ortodóncico en paciente con enfermedad periodontal

Debemos partir de la base que los objetivos terapéuticos serán mas limitados. Es fundamental abordar cada caso interrelacionando las distintas áreas. En este marco se hace indispensable realizar un diagnostico exhaustivo y completo, para arribar a un plan terapéutico interdisciplinario.

Ante estos pacientes el ortodoncista se enfrenta a un desafió, donde es prudente individualizar cada caso, ordenar las prioridades y establecer las posibilidades terapéuticas.

Factores a considerar

- Edad del paciente: no es contraindicación para la ortodoncia, pero es más fácil que se produzcan fenómenos de hialinización, ya que con los años disminuye la actividad celular y los tejidos se vuelven más ricos en colágeno, la respuesta tisular es más lenta, por lo que los movimientos deben ser más suaves.

- Existencia de patologías generales: como la diabetes, sobretodo si es un paciente descompensado. Esta afección metabólica, muchas veces, va asociada a enfermedad periodontal y como describiremos mas adelante, los tejidos inflamados de una periodontitis activa contraindican el movimiento ortodóntico. De modo similar los pacientes con H.I.V. suelen tener mayor complicación de las afecciones infecciosas como la periodontitis.

- Estados fisiológicos como el embarazo: donde las influencias hormonales favorecen al desarrollo de gingivitis gestacional o complicar una periodontitis preexistente.

- Factores locales como el tabaquismo: constituye un riesgo potencial para recidiva de una enfermedad periodontal tratada. Los tejidos siempre están inflamados.

- Motivación del paciente: es muy importante la actitud del paciente frente a su problema; si conoce lo que padece y la posible evolución de la enfermedad. La colaboración del paciente constituye un factor decisivo para continuar el tratamiento interdisciplinario o dar por concluido el mismo. El éxito del tratamiento se ve influenciado en gran medida por los hábitos de higiene bucal.

Fuente: Avances en Odontoestomatología / Ortodoncia y periodoncia - Tortolini P., Fernández Bodereau E.

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