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jueves, 8 de noviembre de 2012

Manifestaciones Bucales en Pacientes Anoréxicos y Bulímicos de Tipo Compulsivo Purgativo

La anorexia y la bulimia nerviosa son padecimientos reportados en la literatura médica desde hace muchos años (ya en 1684). A pesar de ello, poco se ha escrito sobre el tema desde el punto de vista dental. Estas enfermedades van adquiriendo auge, el cual incide de manera directa en el aumento de casos de etiología psiquiátrica, repercute en la práctica estomatológica en aspectos de tipo diagnóstico preventivo y tratamiento a corto, mediano y largo plazo. Con su reconocimiento oportuno se podrán identificar trastornos agregados de tipos endocrinos, cardiovasculares, psicológicos, gastrointestinales, entre otros, los cuales comprometen las condiciones de salud general del paciente durante un procedimiento dental.



Es importante la adecuada interpretación en el aparente aumento de las tasas de incidencia, que parecieran representar más acertadamente un incremento en el conocimiento de estos padecimientos (diagnóstico) y no en la incidencia real del problema (número de casos). El carácter odontológico tiene relevancia, no porque sus manifestaciones bucodentales sean graves o pudieran poner en peligro la vida, sino por ser las únicas que no pueden ser revertidas, razón por la cual deben ser reconocidas de manera precoz y tratadas con prontitud.

Los trastornos de la ingesta se caracterizan por una relación impropia con el alimento. Existe una grave desviación de los hábitos alimentarios, la cual llega más allá de un trastorno psicológico. Éstos afectan la salud integral del individuo, y perjudican su desempeño social y profesional. Las variantes principales de los trastornos alimentarios son: anorexia nerviosa, bulimia nerviosa e ingesta compulsiva de comida. Son fenómenos complejos e íntimamente relacionados.

La anorexia nerviosa consiste en una alteración grave de la conducta alimentaria. Las personas con este cuadro enflaquecen al punto de inanición, perdiendo por lo menos de 15% a un máximo de 60% del peso corporal normal. Es una enfermedad propia de una distorsión corporal donde la persona se percibe a sí misma más obesa o de mayor peso que lo que en realidad tiene. Existe un deseo descontrolado e irracional por bajar de peso, lo que produce una interrupción del apetito y de la ingesta calórica diaria. Se altera con esto la piel, la digestión y el sueño. El estado anímico se vuelve depresivo. Hay aislamiento social y, finalmente, uno de los síntomas indicadores del nivel en el que se encuentra el trastorno es la amenorrea o ausencia de menstruación.

El diagnóstico de la anorexia se basa no sólo en la ausencia de un origen orgánico, sino en la presencia de ciertas características. Desde esta perspectiva, conviene recordar los criterios considerados por la Asociación Psiquiátrica Americana para el diagnóstico de la anorexia nerviosa:

• Rechazo a mantener el peso corporal por encima del mínimo normal para la edad y talla.
• Miedo intenso al aumento de peso o a ser obeso incluso con peso inferior al normal.
• Distorsión de la apreciación del peso, el tamaño o la forma del propio cuerpo.

En las mujeres, ausencia de al menos tres ciclos menstruales consecutivos en el plazo previsto.

En la anorexia nerviosa se distinguen dos subtipos:

• El tipo restrictivo: la pérdida de peso se consigue con dieta o ejercicio intenso. No recurren a atracones ni purgas.
• El compulsivo purgativo: recurre regularmente a atracones o purgas, incluso después de ingerir pequeñas cantidades de comida.

MANIFESTACIONES BUCALES

La anorexia y la bulimia nerviosa y sus presentaciones atípicas son trastornos alimenticios. Aunque son enfermedades mentales, ambos trastornos pueden tener consecuencias físicas serias incluyendo daño a la salud oral. Numerosos documentos han reportado las consecuencias dentales y el manejo individual de un reducido numero de pacientes.

Mendoza y Nistal (1998), así como Gay y Ramírez, describen las lesiones dentales producidas por vómito recurrente provocado en los trastornos de la conducta alimentaria sobre todo el subgrupo purgativo de la bulimia nerviosa y la anorexia nerviosa con erosiones dentales y alteraciones de las glándulas salivales. La naturaleza de estos trastornos comúnmente ensombrece los problemas dentales.

Debido al origen de carácter psicológico de estos pacientes, pueden mostrar poco o nulo interés en su cuidado de salud general y bucal; sin embargo, aunque las manifestaciones dentales de este tipo de padecimientos no atentan contra la vida, son las únicas manifestaciones que no pueden ser revertidas, por lo que requieren de reconocimiento y de un tratamiento preventivo oportuno. Dentro de las principales manifestaciones buco-dentales en los pacientes anoréxicos y bulímicos se encuentran:

• Descalcificación y erosión del esmalte

Se caracteriza por la pérdida de superficie de los tejidos duros dentarios. Aunque no se conoce del todo su etiología, se le vincula con un proceso multifactorial químico o de disolución de ácidos. Clínicamente, la erosión dental puede aparecer en principio como un defecto adamantino brillante y liso, que si no se trata puede avanzar a la dentina y producir defectos graves que cambian la forma y función de la dentición. El factor bacteriano no se presenta en la erosión. Puede ser el resultado de la exposición a los ácidos de los alimentos, bebidas o regurgitación. 

Su desarrollo puede ser parte de un proceso acumulativo en el que influye la frecuencia y el tipo de la exposición al ácido, de las costumbres de higiene oral y de la vulnerabilidad individual. Es por esto que la erosión dental se encuentra dentro de la clasificación de las patologías bucales en aquellas provocadas por factores físicos y químicos. Cuando el proceso es activo, se necesita proteger de inmediato los tejidos duros del diente para evitar un mayor deterioro. Esto implica tomar medidas para reducir los factores etiológicos en el proceso erosivo.

La erosión producida sobre las piezas dentarias es masiva y, a diferencia de las abrasiones, abarca la totalidad de la cara afectada (palatina principalmente) al asumir la forma de una cuchara. Se caracteriza por: erosión extensa de superficies palatinas anteriores; erosión moderada en superficies vestibular, anterior-superior; erosión moderada en superficies linguales y oclusal posterior superior e inferior y superficies linguales inferiores prácticamente inalteradas.

• Caries extensas.

En los pacientes anoréxicos y bulímicos de tipo purgativo compulsivo, pueden existir grados variables de xerostomías asociadas a la deshidratación – producida por la pérdida de líquidos ocasionada por el vómito-, estados permanentes de ansiedad y secundarios a medicación depresora del sistema nervioso central lo que contribuye a mayor presencia y cúmulo de placa dentobacteriana.

• Sialoadenitis y xerostomía.

La boca seca, también conocida como xerostomía, es una condición muy común que afecta alrededor de uno de cada cuatro a cinco adultos, principalmente mujeres. Usualmente es debido al decremento en la cantidad de saliva en la boca. La saliva tiene funciones muy importantes, con papel en el gusto, el habla, la masticación, la digestión y la protección de los dientes, la boca y los labios. Por lo tanto, sumada al malestar de la boca seca, una prolongada reducción en la cantidad o fluido de saliva puede tener consecuencias serias, entre ellas caries dental severa e infecciones orales y malnutrición. En suma, la boca seca es frecuentemente un indicador de muchas enfermedades. Las personas que sufren de boca seca también padecen de resequedad de ojos, nariz, piel y área vaginal.

Sialoadenitis. Definida como infección o inflamación dolorosa de una o de las seis glándulas salivales mayores se produce como resultado de invasión bacteriana o viral y se presenta como tumefacción crónica o aguda. La glándula parótida es la afectada con mayor frecuencia. El flujo salival se reduce, la saliva se vuelve más espesa y viscosa. La deshidratación, secundaria a cirugía o fármacos, estimula la sialoadenitis bacteriana. No se considera un signo patognomónico de la anorexia aunque es frecuentemente encontrado, sin embargo se ha llegado a confundir con síndrome de Sjögren. Aunque en general se asocia con la condición crónica de vomitar, su causa real se desconoce. La sialoadenitis de parótidas y ocasionalmente submaxilar puede ser notable en pacientes con bulimia; a menudo se acompaña de xerostomía que se complica con ansiedad y depresión común en estos pacientes. Puede persistir después de un tiempo en que la bulimia y anorexia han sido revertidas, o puede desaparecer espontáneamente.


• Sensibilidad dental a estímulos térmicos.
• Alteraciones en la mucosa bucal y tejidos periodontales.
• Pérdida de la integridad de las arcadas.
• Disminución de la capacidad masticatoria.
• Antiestética.
• Queilosis.
• Mordida abierta anterior.
• Restauraciones que sobresalen por encima de los dientes erosionados (pseudo-sobreobturación).

TRATAMIENTO Y MANEJO DENTAL

Durante mucho tiempo, el tratamiento restaurativo ha sido prioritario en el manejo de los pacientes anoréxicos y bulímicos de tipo purgativo compulsivo, quedando relegadas las técnicas preventivas. Esto puede ser debido a que en ocasiones el dentista no está enterado del desorden alimenticio. La educación al paciente bulímico sobre la aplicación de fluor, el uso de técnicas de cepillado, antiácidos, goma de mascar de xylitol y el posible uso de guardas bucales puede minimizar el efecto de los ácidos.23 La instrucción y educación de aspectos tales como la erosión y los efectos que la deshidratación y la dieta tienen sobre los tejidos bucales serán el paso inicial en el tratamiento dental. En casos de emergencia, es recomendable el manejo estabilizador del dolor y del ambiente bucal, sin intentar cubrir etapas completas del plan de tratamiento dental para evitar fracasos y reintervenciones.

Aspectos importantes de la prevención en pacientes en donde el cuadro sintomático de la anorexia y la bulimia se encuentra activo, incluyen preventivos como son: revisiones continuas y protección del esmalte con fluoruro. Si el paciente vomita, se recomienda el empleo diario de soluciones neutras en forma de enjuague de fluoruro de sodio (0.05%), aplicaciones directas en gel de fluoruro de estaño (0.4%), así como el contenido de este en la pasta dental de uso diario que, además de proteger al esmalte ante la dilución ácida y erosión, ayuda a reducir la sensibilidad térmica de la dentina expuesta y la incidencia de caries.

Se valorará el grado de erosión y el material restaurativo más adecuado. Se puede utilizar desde una resina hasta rehabilitación protésica mediante coronas completas sin descuidar aspectos oclusales, ortodónticos y gnatológicos como dimensión vertical, sintomatología Articulación Temporo-Mandibular, mordida abierta.

Fuente: uv.mx

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