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lunes, 5 de noviembre de 2012

Manejo odontológico de pacientes hipertensos

La hipertensión o aumento de la presión sanguínea, es una condición frecuente en la población y se estima que el 5% de los pacientes que acuden a consulta dental reciben tratamiento anti-hipertensivo. La incidencia aumenta con la edad y se calcula que todos los pacientes alrededor de los 70 años tienen algún grado de enfermedad cardiovascular y con esto de que la gente cada día vive más, cada vez veremos más pacientes cardiopatas. Los factores de riesgo de enfermedad cardiovascular son bien conocidos: tabaquismo, exceso de alcohol, diabetes mellitus, hipercolesterolemia, historia familiar de enfermedad cardiovascular, vida sedentaria, obesidad.



Historia del paciente: en la evaluación del paciente cardiopata es importante evaluar si existe antecedentes de dolor de tórax, angina, infarto al miocardio, hipertensión, ingesta de drogras (aspirina, warfarina), síncope, dificultad respiratoria, fiebre reumática, endocarditis infecciosa, alteración del ritmo cardíaco, antecedentes de cirugía (bypass, marcapasos, recambio de válvulas, etc), alteraciones cardíacas congénitas. El dolor es un signo importante: dolor en tórax que cede al detener el ejercicio es muy probable que sea de origen cardíaco. Debe distinguirse entre otros con dolor pleurítico es fuerte, "afilado" y se hace peor en la inspiración. Dolor cardíaco se alivia con trinitrina sublingual.

El paciente hipertenso es asintomático hasta que desarrolla complicaciones en órganos target, especialmente riñón, sistema cardiovascular y cerebrovascular, sistema vascular periférico y ojos. Es común en todos ellos que los vasos presentan alteraciones, arterio o ateroesclerosis, pero además la hipertensión lleva a aumentar la aterioesclerosis. Muchos estudios han demostrado que existe una relación lineal entre aumento de la presión sanguínea y enfermedades cardiovasculares, la principal complicación siendo hipertrofia del ventrículo izquierdo que progresa a miopatía cardíaca después falla cardíaca, y con cambios arterio o ateroescleróticos en las arterias coronarias. Esta última lleva a la angina pectoral y al infarto al miocardio.

El diagnóstico de la hipertensión primaria depende de encontrar la presión sistólica y/o diastólica elevada en ausencia de causas secundarias, y para hacer la confirmación diagnóstica debe obtenerse los valores tres días. A continuación entregamos la recomendación para evaluar paciente hipertenso:

Historia
  • Duración de la presión elevada (si se conoce)
  • Medicamentos prescritos y que se estén ingiriendo
  • Síntomas en órganos target (cardiovascular, cerebrovascular, renal, vascular periférico y retinopatía)
  • Síntomas sugerentes de hipertensión secundaria (feocromocitoma, hipertensión reno-vascular, Cushing, coartación de la aorta)
  • Historia familiar de hipertensión, diabetes mellitus, o dislipidemia
  • Historia social de tabaquismo, alcoholismo, y vida sedentaria.
Examen físico
  • Medición de la presión sanguínea al menos dos veces (tomarla con dos minutos de diferencia, paciente sentado o acostado, y después de pararse a los dos minutos
  • Verificar presión en el brazo contralateral
  • Examen de fondo de ojo, corazón, abdomen
  • Palpación de zona renal
  • Ascultación del cuello y abdomen
  • Palpación de pulso periférico.
Estudios de laboratorio
  • Hemograma completo
  • Uroanálisis
  • Creatinina sérica, sodio, potasio, ácido úrico, calcio, glicemia, colesterol total, LDL, HDL, triglicéridos (resumen: perfil bioquímica y perfil lipídico)
  • Electrocardiograma.
El plan de tratamiento odontológico de paciente hipertenso debe estar de acuerdo con su habilidad física y emocional, y al parecer lo más importante a tener presente es la duración de la atención y el uso de anestésicos locales. En la mayoría de los hipertensos se puede ocupar anestésico con vasoconstrictor, y solamente se debe evitar en aquellos casos que sobrepase la presión de 180/110 mm Hg. Para establecer el riesgo es conveniente siempre tener en cuenta la clasificación ASA (de American Society of Anesthesiologists), en la cual se divide en:

ASA I: paciente sin riesgo, sin enfermedad sistémica.

ASA II: son pacientes estables , no tienen limitaciones de actividad física, y aquí también se encuentran aquellos con presiones de 140/90 hasta 159/99. El tipo y extensión de tratamiento odontológico requiere mínimos cambios de la atención otorgada a pacientes sanos (ASA I) . El ideal es controlar la presión y tratar que durante la atención se mantenga en cifras inferiores a 140/90 mm Hg.

ASA III: Paciente con hipertensión estado 2 (presión de 160/100 a 179 / 109 mm Hg). Son pacientes medicamente estables, pero tienen tolerancia limitada a ejercicios físicos, con síntomas tales como dificultad respiratoria, dolor de tórax, o fatiga. Deben recibir una atención limitada, en caso de requerir anestésicos locales con vasoconstrictor, y que estén de acuerdo a su capacidad para tolerar actividad física. Atenciones de rutina que se pueden realizar en ellos: profiláxis, restauraciones, tratamiento perioodontal simple, endodoncias y extracciones de rutina.

ASA IV: Paciente con hipertensión estado 3 (presión de 180 / 110 a 209 / 119 mm Hg). Medicamente inestables muy poca tolerancia a ejercicios. Son candidatos para atender con anestésico local sin vasoconstrictor. Debe evaluarse y considerar que los beneficios por la atención dental que se realizará son mayores que las complicaciones asociadas con el estado hipertensivo y esto incluye a actividades tales como alivio de dolor, tratamiento de infección (incisión y drenaje de absceso), e inducción de hemostasis. Debe evitarse el uso de epinefrina para controlar hemorragia.

ASA V: Paciente con hipertensión estado 4 (210 / 120 mm Hg y más). Paciente que no tiene tolerancia para estrés físico o emocional. Su estado hipertensivo significa peligro de vida y cualquier intervención terapéutica (limitada para aliviar dolor, tratar infección, incisión y drenaje de absceso, control de hemorragia) debe estar basada en una evidencia firme que los beneficios son mayores que el riesgo asociado por complicaciones del estado hipertensivo.

Manifestaciones Bucales

Muchos pacientes hipertensos pueden tener diferentes manifestaciones orales debido a los medicamentos anti-hipertensivos, hemos observado frecuentemente boca seca (xerostomía), hiperplasias gingivales, pero también reacción liquenoide (debe diferenciarse de liquen plano), angioedema, pero indudablemente la más importante complicación y la más frecuente es la boca seca en la cual el dentista debe: 1. evaluar con el cardiólogo posibilidad de un medicamento que produzca menos xerostomía, o reducir dosis de la droga, 2. instalar medidas de prevención de caries y enfermedad periodontal reforzando instrucción de higiene oral, ayudándose de colutorios con clorhexidina, y establecer un buen programa de prevención de caries.

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