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viernes, 2 de noviembre de 2012

Infecciones odontogénicas: Complicaciones - Manifestaciones sistémicas

La infección odontogénica es aquella que tiene su origen en el propio diente o en los tejidos que lo rodean íntimamente, progresa a lo largo del periodonto hasta el ápice, afectando al hueso periapical y desde esta zona se disemina a través del hueso y del periostio hacia estructuras vecinas o más lejanas.


Su importancia radica en que puede ser el origen de infecciones que comprometan estructuras más alejadas (propagación por continuidad y a distancia) como infecciones intracraneales, retrofaríngeas, pleuropulmonares, diseminaciones hematógenas que ocasionen problemas reumatológicos, depósito sobre válvulas cardíacas (endocarditis), etc.

Los condicionantes o factores que influyen en la propagación de la infección dependen del balance entre las condiciones del paciente y el microorganismo.

Entre los condicionantes microbiológicos está la virulencia de los gérmenes, que depende de las cualidades y de la cantidad del mismo, que favorece la invasión y los efectos nocivos sobre el huésped.Entre los condicionantes del paciente existen unos factores sistémicos que determinan la resistencia del huésped, la cual puede estar alterada en situaciones como en el síndrome de inmunodeficiencia o en diabetesdescompensadas, y unos factores locales que condicionan la propagación de la infección.

COMPLICACIONES GRAVES CON MANIFESTACIONES SISTEMICAS

Las infecciones odontogénicas y, sobre todo, sus complicaciones pueden producir manifestaciones a nivel sistémico, afectar gravemente al estado general y comprometer la vida del paciente. Las formas graves de la infección odontogénica pueden producirse tanto por propagación por continuidad, como es el caso de la angina de Ludwig, la fascitis necrotizante cervicofacial y la mediastinitis de origen odontogénico, como por la propagación a distancia por vía hematógena o linfática, como son las complicaciones venosas y neurológicas.

PROPAGACION POR CONTINUIDAD

1. La angina de Ludwig

Es una celulitis difusa grave con un comienzo agudo y una rápida extensión, que afecta a los espacios submaxilar, sublingual y submentoniano, de manera bilateral, produciendo una tumefacción leñosa. Suele ser de origen dentario, tras una infección del segundo y tercer molar inferior (70-80%); las raíces de estos dientes se extienden a menudo debajo de la cresta del músculo milohioideo produciendo una infección periapical que llega al espacio submaxilar y de aquí al espacio submental y sublingual bilateralmente.

También se han descrito otras causas como infecciones de origen faríngeo o amigdalar, infecciones por cuerpo extraño o infecciones secundarias a un carcinoma de células escamosas, localizado en la base de lengua y en el suelo de boca.

Se ha asociado también con la presencia de enfermedades sisté-micas como glomerulonefritis crónicas, lupus eritematoso sistémico, anemia aplásica, neutropenia, inmunodeficiencias (VIH+, SIDA), diabetes mellitus y estados de hipersensibilidad.

Como agentes causantes se han descrito el estreptococo betahemolítico, asociado a gérmenes anaerobios como Peptostreptococcus y Bacteroides pigmentados. También pueden aislarse Escherichia coli (EC) y Borrelia vincentii.

La acción de los gérmenes da lugar a una importante necrosis muscular, sin observarse ninguna tendencia a la supuración y que, cuando aparece, lo hace tardíamente; además, este fenómeno se produce de forma rápida y sin respetar ninguna barrera anatómica.

La afectación del estado general es patente, pero las molestias a nivel local son relativamente poco importantes. Existe una tumefacción suprahioidea bilateral, de consistencia acartonada, dura, no fluctuante y dolorosa al tacto. La boca está entreabierta y la lengua en contacto con el paladar, con marcado edema del suelo de la boca.

Existe dificultad en la deglución y en la respiración, dominando el cuadro clínico, provocado por la propia celulitis ayudada por el entorpecimiento de la posición lingual.

Es una infección potencialmente grave, ya que puede conducir a un estado de septicemia, ocasionar la obstrucción de las vías aéreas superiores y un edema de la epiglotis.

Por otro lado, puede difundirse a los espacios parafaríngeos y, desde ellos, llegar al mediastino, produciendo un empiema torácico. Se han citado como posibles complicaciones la neumonía por aspiración, meningitis y erosión vascular.

Tratamiento

El tratamiento ha de ser enérgico y precoz con la administración de antibióticos, el desbridamiento profiláctico de los espacios afectados, sin esperar a que se produzca fluctuación y el control de las vías aéreas, requiriendo en muchos casos la realización de una traqueotomía.

Los antibióticos recomendados previos a obtener el resultado del cultivo y del antibiograma han sido la penicilina G intravenosa, clindamicina o metronidazol. Algunos estudios asocian también gentamicina.

2. Mediastinitis

Otra complicación de las infecciones odontogénicas es su extensión hacia los espacios faciales cervicales. Estas infecciones son infrecuentes pero cuando ocurren ponen en peligro la vida del paciente por una obstrucción de las vías respiratorias o una mediastinitis. Los principales espacios implicados son el espacio faríngeo lateral (o parafaríngeo) y el espacio retrofaríngeo (o retrovisceral a partir de la C6).

En el cuello, la dirección de los músculos y de las aponeurosis es vertical, formando un espacio que une la parte posterior de la boca con el mediastino, a modo de chimenea, por donde pasa el paquete vasculonervioso que contiene la arteria carótida, el nervio vago y la vena yugular interna, cubierto de una fascia perivascular. Cuando aparece una infección en esta zona puede producirse una mediastinitis denominada también mediastinitis descendente necrotizante. Es una complicación poco frecuente y grave.

Esta rápida extensión de la celulitis generalmente se debe tanto a bacterias aerobias como anaerobias, actuando conjuntamente en un sinergismo, aislándose Streptococcus y Stafilococcus aerobios y Streptococcus anaerobios actuando junto a Bacteroides.

Clínica

Los signos clínicos clásicos de estos abscesos, en los espacios parafaríngeo y retrofaríngeo, incluyen disfagia, disnea, rigidez de la nuca y regurgitación esofágica. Aparece una tumefacción en la parte lateral del cuello bajo el músculo esternocleidomastoiedo, dolorosa a la palpación, y que, funcionalmente, da lugar a tortícolis.

La radiografía lateral del cuello muestra un desplazamiento de la pared posterior de la faringe, junto con la presencia de gas libre. Cuando la infección alcanza el mediastino el paciente presenta dolor retroesternal, disnea severa y tos no productiva. También puede presentar edema y crepitación en el tórax superior. El estado general está claramente alterado: fiebre alta con escalofríos y postración extrema.

Esta infección puede progresar con graves complicaciones como septicemia, formación de abscesos, derrame pleural, empiema, compresión de los vasos de esta zona, pericarditis y muerte.

Tratamiento

En estos pacientes es necesaria la administración de antibióticos por vía endovenosa a dosis máxima y unas medidas de soporte que sólo pueden darse en la Unidad de Cuidados Intensivos. La asociación de penicilina G y el metronidazol o cloranfenicol frente a los anaerobios es a menudo considerada como terapia de choque; cuando existe asociación de gramnegativos se añade la gentamicina o tobramicina.

La intervención quirúrgica con la intención de asegurar el drenaje de este espacio tiene pocas posibilidades de éxito. Se ha recomendado el abordaje transcervical, haciendo una incisión amplia en la zona del borde anterior del músculo esternocleidomastoideo y llegando hasta el mediastino mediante una disección digital a través del espacio pretraqueal, lo que disminuye el riesgo de lesionar las estructuras vasculares. Después de irrigar ampliamente los espacios afectados, se colocan drenajes aspirativos continuos. En el postoperatorio, el paciente debe colocarse en posición de Trendelenburg para facilitar el drenaje del mediastino.

3. Fascitis necrotizante cervicofacial

La fascitis necrotizante de cabeza y cuello es una infección de tejidos blandos, polimicrobiana, poco frecuente y de propagación rápida. Se caracteriza por grandes necrosis y formación de gas, situado en la zona del tejido celular subcutáneo y en la fascia superficial.

Con la progresión de la enfermedad aparece una afectación de los músculos y de la piel, dando lugar a una mionecrosis y a manchas en la zona que vienen dadas por la trombosis de los vasos alimentarios que pasan a través de las fascias infectadas.

Si no recibe tratamiento quirúrgico, la fascitis necrotizante lleva a la toxicidad general, con el fracaso multisistémico de órganos.

Es una enfermedad rara, pero potencialmente mortal, que puede ocurrir sobre todo a nivel de las extremidades y de la pared abdominal tras un trauma o cirugía y más raramente en cabeza y cuello.

La naturaleza fulminante del proceso necrótico es el resultado de una simbiosis entre ambos tipos de bacterias, con una alteración del potencial de óxido-reducción y un microambiente que facilita el crecimiento de bacterias anaerobias.

Las características clínicas iniciales son inespecíficas, manifestándose como una infección dental con afectación de tejidos blandos, que progresa hacia la gangrena del tejido celular subcutáneo y hacia la aponeurosis muscular, produciéndose una extensión de la tumefacción.

El dolor puede ser intenso inicialmente, mientras que en su evolución pueden manifestarse con parestesias o anestesia en la zona por la afectación nerviosa. En el curso de la enfermedad, la piel se afecta, volviéndose morada u oscura con bordes mal definidos, observándose la formación de ampollas y un exudado fétido y purulento.

La necrosis cutánea se hace evidente alrededor del cuarto o quinto día. Con el tiempo, el tejido necrótico empieza a separase con supuración (hacia el octavo día). Si el proceso necrotizante continúa extendiéndose, involucra a los tejidos adyacentes, apareciendo complicaciones locales o sistémicas como afectación de los órganos cervicales, neumonía, absceso pulmonar, erosión vascular, trombosis venosas y neuropatías craneales.

Tratamiento

En estos pacientes, el rápido reconocimiento de la enfermedad es importante y difícil por la inespecificidad de la clínica, pudiéndose confundir con una celulitis de origen dental, una erisipela y con una necrosis gangrenosa por clostridium.

El tratamiento está basado en la antibioterapia, la terapia dental requerida y el drenaje quirúrgico. Inicialmente, los antibióticos de amplio espectro por vía parenteral estarán dirigidos contra los microorganismos causantes de las infecciones odontogénicas, y pueden ser posteriormente modificados tras el cultivo y el antibiograma.

El tratamiento quirúrgico inmediato es necesario, con incisiones y drenajes junto con un amplio desbridamiento de las fascias, del tejido subcutáneo, de los músculos y de la piel necrosada, necesitando en la mayoría de las ocasiones someter al paciente a anestesia general. El mantenimiento de la vía aérea es importante debido al edema y a la necrosis que se produce, siendo en ellos difícil la intubación y requiriendo en muchos casos una traqueotomía.

Fuente: Infecciones odontogénicas - Yolanda Jiménez / José Vicente Bagán / Judith Murillo /Rafael Poveda

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