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viernes, 16 de noviembre de 2012

Indicaciones y contraindicaciones del tratamiento ortodóncico en pacientes periodontales

Existen tres tipos de alteraciones en la posición de los dientes susceptibles de tratamiento ortodóncico en el paciente periodontal:

— Malposiciones que ya estaban al finalizar la erupción definitiva.
— Migraciones dentarias secundarias a parafunciones orales.
— Migraciones producidas por periodontitis



Cualquiera de ellos justifica un tratamiento ortodóncico, una vez tratada la afección periodontal. Entonces la ortodoncia está indicada con el objeto de:

— Mejorar la posición de los dientes y facilitar la realización de prótesis.
— Distribuir adecuadamente las cargas oclusales para reducir el trauma oclusal y la movilidad dentaria.
— Mejorar la estética, reduciendo los espacios negros interdentarios.
— Mejorar la topografía ósea:

• Moviendo dientes hacia zonas de mayor volumen óseo.
• Alejando dientes de una lesión intraósea.
• Intruyendo dientes extruídos por la periodontitis.
• Extruyendo dientes para conseguir mayor soporte alveolar.
• Enderezando molares inclinados mesialmente.

— Tratar sobremordidas profundas.
— Tratar mordidas cruzadas anteriores funcionales.
— Tratar malposiciones con defectos mucogingivales.
— Tratar mordidas abiertas acentuadas.
— Tratar impactación de alimentos por malposición.
— Tratar hiperplasia gingival fibrosa que causa desplazamientos dentarios.

Contraindicaciones

— Falta de control de la inflamación del periodonto. Si se mueven los dientes en presencia de inflamación se produce pérdida de hueso, acelerándose la evolución de la periodontitis activa.
— Falta de control oclusal (traumatismo oclusal, parafunciones) en individuos periodontalmente susceptibles.
— Imposibilidad de retención de los dientes después del tratamiento, displasias esqueléticas graves o problemas de hábitos musculares.

Si bien la inflamación contraindica el tratamiento ortodóncico hay otros factores locales, ambientales y personales que constituyen contraindicaciones relativas ya que son factores de riesgo de fracaso terapéutico. Ellos son:

— Movilidad dentaria tipo III.
— Perdida ósea mayor al 75%.
— Raíces cortas o reabsorción radicular idiopática.
— Lesión de furca tipo II y III.
— Historia de abscesos repetidos
— Historia de periodontitis agresiva.
— Mala higiene.
— Tabaquismo (más de diez cigarrillos por día).
— Mantenimiento profesional inadecuado.

MOVIMIENTO DENTAL ORTODÓNCICO EN PACIENTES CON DESTRUCCIÓN DEL TEJIDO PERIODONTAL

El tratamiento ortodóncico mal ejecutado puede contribuir a agravar la destrucción del tejido periodontal. En particular, la combinación de inflamación, fuerzas ortodóncicas y trauma oclusal. Sin embargo cuando el tratamiento se realiza en forma correcta, se puede efectuar un tratamiento ortodóncico en el adulto con periodonto reducido pero sano sin deterioro periodontal adicional. Estudios confirmaron que: las evidencias de destrucción de tejido periodontal previas al tratamiento no constituyen una contraindicación para el tratamiento, la terapia ortodóncica aumenta las posibilidades de preservar y restaurar la dentadura deteriorada y el riesgo de recurrencia de un proceso patológico activo no aumenta durante la terapia con aparatos.

Se pueden mover dientes con soporte reducido sin que ello produzca pérdida de inserción, siempre y cuando esté controlada la placa subgingival. Por el contrario, la pérdida ósea será mucho mayor al mover dientes hacia defectos contaminados. Para contrarrestar la tendencia de los aparatos ortodónticos a aumentar la acumulación de placa sobre los dientes se procura usar aparatos y mecánicas simples, y evitar los ganchos, anillos de elastómeros y los excesos de resina adhesiva por fuera de la base
de los brackets. Si los esfuerzos por mantener una higiene bucal entre buena y excelente son infructuosos, el tratamiento ortodóncico debe darse por concluido.

Movimiento dental hacia bolsas infraóseas

Es improbable que las fuerzas ortodóncicas en si conviertan una gingivitis en una periodontitis destructiva. La lesión inducida por la placa de la gingivitis esta confinada en el tejido conectivo supraalveolar, mientras que las reacciones tisulares ante las fuerzas ortodóncicas ocurren en el tejido conectivo situado entre la raíz y el hueso alveolar.

Dado que el movimiento dental ortodóncico hacia las bolsas infraóseas genera un riesgo alto de destrucción periodontal adicional y como las bolsas infraóseas suelen hallarse en dientes inclinados y/o alargados como resultado de la enfermedad periodontal, resulta esencial que antes de iniciar la ortodoncia se realice un tratamiento periodontal con eliminación de lesiones producidas por la placa.
La reducción de la altura vertical del hueso no es contraindicación del movimiento ortodóncico. Los segundos molares inferiores pueden ser movidos hacia mesial a través de un área desdentada remodelada correspondientemente al primer molar.

También es posible el cierre de espacios en el área desdentada correspondiente al primer molar superior, pero en este caso pueden surgir como complicaciones, pérdida ósea vertical y cierta reapertura del espacio.

En cuanto al movimiento ortodóncico de dientes a través de rebordes alveolares muy atrofiados, cabe considerar la posibilidad de ganar nuevo hueso; por ejemplo, usando procedimientos de Regeneración Tisular Guiada.

Tipos de movimientos ortodóncicos

Los tipos de movimientos que se pueden aplicar son:

— Extrusión.
— Intrusión.
— Rotación.
— Gresión.
— Movimiento coronal controlado.
— Movimiento radicular controlado.

Extrusión

La extrusión ortodóncica de los dientes, denominada también “erupción forzada”, es el movimiento menos arriesgado y más predecible para solucionar defectos óseos en dientes individuales, producto de la enfermedad periodontal o fractura dentaria, está indicada para:

— Reducir defectos intraóseos.
— Aumentar la longitud de la corona clínica en dientes aislados.

En este tipo de movimientos se conserva la relación entre límite amelocementario y la cresta ósea; es decir, el hueso en conjunto con los tejidos blandos de soporte siguen al diente en su movimiento extrusivo.

El movimiento extrusivo origina un posicionamiento coronario de la inserción de tejido conectivo intacta y el defecto óseo se allana.

— Extrusión con periodonto: la extrusión ortodóncica de un único diente que necesita ser extraído es un método excelente para mejorar el nivel del
hueso marginal antes de la instalación quirúrgica
de un implante. No sólo el hueso, sino también los tejidos blandos de sostén se moverán verticalmente con los dientes durante la extrusión ortodóncica.
Por lo tanto, la extrusión ortodóncica de un incisivo “sin esperanza” también es un método útil para el mejoramiento estético del nivel marginal de la encía asociada a la instalación de un implante.

— Extrusión fuera del periodonto: en los dientes con fractura corono radicular u otras fracturas subgingivales, el objeto de tratamiento podría ser extruir la raíz fuera del periodonto y luego colocar una corona artificial. Esto quiere decir que se desea extruir el diente sin acompañamiento del hueso; para ello la erupción forzada debe ser combinada con fibrotomía gingival cada dos semanas.

Intrusión

Es un movimiento muy peligroso, pero a veces posible y útil para mejorar la estética (especialmente en incisivos extruídos) o la función, cuando la extrusión del oponente no deja suficiente espacio para colocar un antagonista. La intrusión de dientes infectados con placa puede llevar a la formación de defectos óseos angulares y a la pérdida de inserción. Cuando la higiene bucal es incorrecta, la inclinación y la intrusión de los dientes puede desplazar la placa supragingival hasta una posición subgingival con el resultado de destrucción periodontal. Esto explica porque el raspaje subgingival es tan importante durante la fase de intrusión activa de incisivos superiores elongados, inclinados y emigrados que ocurre comúnmente en asociación con una enfermedad periodontal avanzada.

La intrusión está indicada para dientes con perdida ósea horizontal o bolsas infraóseas. Aun en pacientes con periodonto sano la intensidad de la fuerza empleada en este tipo de movimiento no debe exceder los 15 g para proteger las raíces dentarias de la reabsorción.

La fuerza aplicada se concentra en el ápice de la pieza dentaria, determinando que la reabsorción radicular sea el tipo de secuela comúnmente más observado.

Inclinación o Tipping

Cuando se aplica una fuerza a la corona dentaria, el diente puede rotar alrededor de su centro de resistencia generándose gran compresión del ligamento periodontal a nivel de la cresta y del ápice radicular frente a fuerzas leves. De esta manera, la fuerza aplicada debe ser muy suave y el paciente debe controlar muy bien la placa para prevenir defectos óseos angulares.
Se ha descrito que al enderezar molares, se disminuye la PS, mejora la arquitectura gingival y se produce un menor acúmulo de placa bacteriana.

Fuente: Ortodoncia y periodoncia - Tortolini P, Fernández Bodereau E

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