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miércoles, 14 de noviembre de 2012

Cirugía Periapical: Generalidades

La cirugía periapical o endodoncia quirúrgica, consiste en la extirpación quirúrgica de la lesión que se encuentra al final de la raíz del diente, junto con la sección de la parte final de la raíz (unos 3 mm). Normalmente se acompaña de la realización de una pequeña preparación al final de la raíz seccionada y obturación de la misma con amalgama o cemento especial.



Antecedente histórico

La primera cita acerca de cirugía periapical data del año 1843 en un libro de Odontología publicado en Francia. En el siglo XIX se realizaban algunos abordajes quirúrgicos de la región periapical, directamente penetrando desde el exterior del vestíbulo hasta el área indicada; pero ya durante el siglo XX se comenzaron a realizar éstas, mediante el abordaje quirúrgico por medio de colgajos vestibulares.

En la literatura se recoge este tema vinculado tanto a la Odontología General como a los temas de Cirugía bucal. Antiguamente se le denominaba apicetomía a todos los contenidos de la temática, porque se realizaban mutilaciones invariablemente del tercio apical en aquellos dientes que necesitaban cualquier técnica quirúrgica.

Hoy día se ha escrito ampliamente sobre este tema y se utilizan nombres como cirugía periapical y perirradicular, cirugía endodóntica, endodoncia quirúrgica. Se ha determinado que estas técnicas son en su mayoría un complemento de los tratamientos endodónticos y otras son para correcciones de estos, siempre con el objetivo de conservar el diente en cuestión. Tanto la endodoncia como la cirugía periapical se complementan entre sí y resulta muy difícil concebirlas independientes la una de la otra.

Las lesiones periapicales son consecuencias de enfermedades pulpares avanzadas o lo que se pudiera decir que son formas crónicas de infecciones dentarias, y la más frecuentes son los granulomas y los quistes que no siempre necesitan ser intervenidos. Los objetivos fundamentales de estas técnicas están encaminados hacia la eliminación de una lesión o hacer una corrección y a su vez lograr el sellaje de la gutapercha en la región apical directamente.

La cirugía periapical es un grupo de técnicas quirúrgicas que se desarrollan en la región periapical de los dientes con endodoncia, otro quirúrgico, con la finalidad de conservar este diente. También se puede realizar en aquellas situaciones en que sea necesaria la vía directa del ápice o de la raíz con otros fines como es la extracción de instrumentos fracturados que no pueden ser extraídos a través del conducto. También se aplica en el síndrome endoperiodontal, en el que no existe endodoncia previa.

El desarrollo tecnológico del momento permite que se puedan realizar alternativas diferentes antes de decidir una técnica quirúrgica, así como también los criterios actuales de retratamientos deben disminuir la necesidad de operar quirúrgicamente el periápice del diente. Las técnicas que se refieren, se desarrollan en el área periapical de aquellos dientes a los que se les ha realizado un tratamiento endodóntico y por lo tanto están en relación con los ápices dentarios y con las estructuras anatómicas que se encuentran en cada región dentaria. Así puede existir gran proximidad con el piso nasal, el seno maxiliar, el agujero mentoniano, el conducto alveolar mandibular o la arteria palatina.

Realmente en el medio cubano son más frecuentes los tratamientos endodónticos en los dientes maxilares anteriores que son monorradiculares y no comprometen mucho a algunas de estas estructuras anatómicas. Resulta importante conocer bien la anatomía de los rebordes alveolares en sus diferentes proyecciones, para poder establecer una real localización del volumen de las lesiones y también valorar la relación con otros dientes entre sí y las estructuras anatómicas. Resulta necesario conocer muy bien la anatomía dental, en especial la radicular.

Tratamiento

Quirúrgico, el cual debe ser realizado en la atención secundaria por el especialista de Cirugía Maxilofacial, o en la atención primaria por el especialista de Estomatología General Integral, siempre que existan las condiciones y previa interconsulta con el cirujano.

Indicaciones

Cada paciente debe tener sus especificaciones y justificaciones.

Cirugía complementaria de la endodoncia en lesiones periapicales como:
  • Granulomas no curables por la vía de la endodoncia a través del conducto o cuando hayan alcanzado gran volumen.
  • Quistes inflamatorios odontógenos.
  • Cirugía correctora de diversos accidentes de las técnicas endodónticas o protésicas – endodónticas:
  • Instrumentos fracturados como limas.
  • Sobreobturación de los conductos radiculares, tanto de pastas obturatrices como conos.
  • Cirugía exploradora ante la necesidad de tomar muestras para biopsias o para cultivos especiales.
Contraindicaciones

Estas pueden ser absolutas o relativas y a su vez pueden estar relacionadas con factores locales o generales.
  • Infecciones odontógenas agudas.
  • Enfermedades sistémicas que puedan afectar el estado del paciente.
  • Enfermedad periodontal muy avanzada con gran pérdida ósea.
  • Reabsorción radicular externa que haya destruido más del tercio apical.
  • Proximidad de la lesión con estructuras anatómicas importantes como el seno maxilar o el agujero mentoniano, que puede ser una contraindicación relativa al valorar los casos individualmente y por el profesional que realizará la intervención, ya sea el estomatólogo general integral o el cirujano maxilofacial.
Técnicas quirúrgicas
  • Curetaje alveolar: consiste en legrar la lesión respetando la integridad de la raíz.
  • Curetaje alveolar con apicectomía: consiste en legrar la lesión y, además, seccionar el ápice radicular solamente el necesario.
  • Obturación retrógrada: consiste en realizar la obturación total del conducto o del tercio apical a través del ápice, vía transapical, lo que requiere un corte en bisel que facilite la instrumentación.
Otras técnicas relacionadas con estas:
  • Amputación radicular: en dientes multirradiculares con una de sus raíces muy afectadas, se puede eliminar esta, respetando el resto de las raíces.
  • Hemisección: en molares inferiores con una mitad muy afectada se puede eliminar completamente esa mitad, desde la corona al ápice, quedando como diente monorradicular.
Selección del Colgado
  • Arco o semilunar: en lesiones pequeñas.
  • Newman: en lesiones extensas donde no haya prótesis fija.
  • Luebke-Oschenbein: en lesiones extensas donde haya prótesis fija.
Criterio de alta

Los pacientes operados por estas técnicas requieren un seguimiento clínico y radiográfico durante no menos de 1 año.

Fuente: ecured

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