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lunes, 15 de octubre de 2012

Periimplantitis. Diagnóstico y tratamiento

La rehabilitación bucodentaria mediante implantes es hoy en día una técnica de resultados altamente predecibles. Por este motivo forma parte del abanico de alternativas en el tratamiento de los pacientes total o parcialmente edentulos. El porcentaje de éxito a corto y largo plazo es muy elevado, pero se describen también algunas complicaciones relacionadas con esta terapia, entre ellas habría que reseñar“ la pérdida progresiva del hueso alveolar que rodea al implante”.



Se denomina enfermedad periimplantaria a los cambios patológicos de tipo inflamatorio de los tejidos que rodean un implante sometido a carga. Para algunos autores es la complicación más frecuente en la implantología bucofacial.

Dentro del concepto de enfermedad periimplantaria se describen dos entidades:

a. Mucositis: cuadro clínico que se caracteriza por la aparición de cambios inflamatorios limitados a la mucosa periimplantaria que, con el tratamiento adecuado, es un proceso reversible.

b. Periimplantitis: cuadro clínico en el que, junto a la reacción inflamatoria de la mucosa periimplantaria, coexiste una pérdida del soporte óseo del implante, evidenciada clínica y radiológicamente. Los signos y síntomas que pueden presentarse en este caso son:

- Enrojecimiento de la mucosa periimplantaria.
- Supuración purulenta (en ocasiones).
- Sangrado al sondaje.
- Aumento de la profundidad de la bolsa periimplantaria.
- Dolor a la percusión o al apretar los dientes.
- Pérdida radiológica de la altura ósea periimplantaria.
- Movilidad progresiva del implante (en casos avanzados)

La oseointegración se define como la conexión directa entre el hueso vivo y un implante endoóseo en función. En esta definición, es importante destacar el término “en función”, que implica que el contacto entre el hueso vivo y la superficie del implante debe mantenerse a lo largo de su periodo activo o de carga.

DIAGNOSTICO DE LA PERIIMPLANTITIS

La periimplantitis puede ser diagnósticada precozmente o cuando ya existen claras evidencias clínicas. Pueden destacarse como signos y síntomas más frecuentes:

- Cambios de color en la encía queratinizada o en la mucosa bucal.
- Sangrado al sondaje.
- Aumento de la profundidad de sondaje de las bolsas periimplantarias.
- Supuración.
- Radiotransparencia periimplantaria.
- Pérdida progresiva de la altura ósea que rodea el implante.

La ausencia de sangrado al sondaje es un buen indicador de salud. La profundidad del sondaje depende de la fuerza que se aplica, de forma que a igual fuerza, la profundización de la sonda es mayor en periimplantitis que la que se registra en un diente natural. Se recomienda emplear sondas calibradas con una fuerza de 0,25 n (25 g) para que esta prueba no induzca a error. En cualquier caso se considera que una bolsa mayor de 5 mm tiene mayor facilidad para ser contaminada.

Radiológicamente, se puede detectar el problema cuando ya se ha perdido el 30% de la masa ósea, por lo que no es un método adecuado para hacer el diagnóstico precoz de la periimplantitis. Las proyecciones radiológicas ejecutadas incorrectamente también pueden inducir a error respecto a la amplitud y a la morfología del defecto óseo además de que no registrarían los defectos a nivel de la cortical vestibular.

Cuando la pérdida ósea se debe a causas infecciosas, se detecta la presencia de bacterias Gramnegativos, espiroquetas y microorganismos móviles, supuración, aumento de profundidad y sangrado al sondaje, índice gingival y de placa aumentados, dolor a la masticación y la presencia de tejido de granulación periimplantario. Sin embargo, cuando la causa es la sobrecarga biomecánica, se constata la ausencia inicial de microorganismos Gramnegativo y no móviles, el ensanchamiento radiológico del espacio periimplantario y la pérdida de altura ósea sin signos de supuración ni signos inflamatorios llamativos y una fibroencapsulación alrededor del implante, con escaso tejido de granulación.

TRATAMIENTO DE LA PERIIMPLANTITIS

La irregularidad de la superficie de los implantes obstaculiza el control mecánico adecuado de los depósitos bacterianos situados en la superficie implantaria expuesta. Además, el tratamiento ideal de estos implantes fracasados debería incluir la regeneración de los tejidos periimplantarios perdidos. El protocolo de tratamiento será diferente según se trate de una mucositis o de una periimplantitis.

En el caso de que no exista pérdida ósea, es decir, que se trate de una mucositis, se debe eliminar la placa bacteriana y el cálculo y realizar un control químico de la placa con clorhexidina tópica al 0,12%, cada 8-12 horas durante 15 días, además de instruir al paciente en la mejora de su higiene bucal. Además deberá comprobarse nuevamente el diseño de la prótesis y modificarlo si es preciso, con el objetivo de corregir los defectos de diseño que impidan una buena higiene y los factores que influyan en la sobrecarga biomecánica que hemos mencionado anteriormente. Concluida esta primera fase se programará una pauta de controles periódicos del paciente que vayan reduciendo progresivamente el intervalo entre las sesiones de mantenimiento.

Si existe una periimplantitis, el tratamiento dependerá de la cantidad de hueso perdido y de la importancia estética del implante afectado. Si la pérdida ósea es incipiente, el tratamiento es idéntico al de la mucositis, pero incluyendo la descontaminación de los pilares protésicos y la prescripción de antibióticoterapia.

Si la pérdida ósea es avanzada o persiste a pesar del tratamiento inicial, será necesario recurrir al tratamiento quirúrgico para desbridar los tejidos blandos periimplantarios producidos por la infección crónica, descontaminando la microsuperficie del implante y, en último lugar, aplicando técnicas de regeneración ósea para recuperar el hueso perdido.

Se recomiendan las técnicas de regeneración ósea cuando la pérdida ósea es severa o cuando el implante tiene gran importancia estratégica para la conservación de la prótesis u ocupa un lugar estéticamente comprometido. Para ello es imperativo conseguir previamente la descontaminación de la superficie del implante a fin de intentar no solo la regeneración ósea sino la re-oseointegración del implante.

En estudios publicados para evaluar la eficacia del láser quirúrgico como agente descontaminante de las diferentes superficies implantarias en relación con su intensidad, se ha observado que se consigue eliminar hasta el 99,4% de las bacterias.

En relación al tipo de materiales de relleno y regeneración ósea, Meffert recomienda limitar la elección al hueso desmineralizado en los casos donde por el tipo de defecto, se cree que el desbridamiento y la descontaminación han sido altamente eficaces y cuando no es así, recomienda el uso de hidroxiapatita no reabsorbible con la finalidad de dar un buen soporte a los tejidos blandos, disminuyendo la profundidad de la bolsa con la pretensión de conseguir la regeneración ósea y la reoseointegración.

En el uso de antibióticos por vía oral, se recomienda la amoxicilina, la amoxicilina con ácido clavulánico, la amoxicilina asociada con metronidazol o eritromicina y las tetraciclinas en el caso de pacientes alérgicos a la penicilina. El tiempo de tratamiento suele ser de entre 7 y 10 días.

La necesidad de obtener encía queratinizada alrededor de los implantes dependerá de cada caso, en función de la capacidad de controlar la placa bacteriana mediante el cepillado cotidiano que efectúe el paciente.

Fuente: Periimplantitis - Mª Ángeles Sánchez Garcés / Cosme Gay Escoda

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