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viernes, 12 de octubre de 2012

Los tejidos periimplantarios

Tres son los tejidos implicados en este proceso : el epitelio, el conectivo y el hueso. Los tres pertenecen a dos hojas blastodérmicas: ectodermo para epitelio y mesodermo para tejido conectivo y hueso. A continuación estudiemos los tres tejidos implicados por separado.



 El epitelio

Procede del ectodermo y se encarga de garantizar la impermeabilidad de nuestro sistema interno frente al exterior. El tejido epitelial es capaz de alterar sus características iniciales para adaptarse a las exigencias funcionales que recibe, mediante el fenómeno conocido como metaplasia. Esta situación queda definida por el cambio que sufren los epitelios cilindricos a planos, o los no queratinizados a queratinizados frente a estímulos irritativos continuos, hasta que su capacidad adaptativa se ve superada.

El epitelio presenta un sistema de unión particularmente eficaz, a través de los desmosomas, siendo un desmosoma la confluencia de dos hemidesmosomas pertenecientes a dos células contiguas. El polo basal de las células epiteliales está anclado a la lámina basal y a través de ella al tejido conectivo subyacente, de forma que las fibrillas de anclaje se entremezclan con las fibras de colágeno y se produce un fuerte entrelazado fibrilar.

La célula epitelial consigue un cierre aislante por medio de los hemidesmosomas de su superficie externa, y éstos son capaces de adherirse a cualquier superficie, orgánica e inorgánca, que encuentren a su alrededor. De esta forma se produce el sellado epitelial del epitelio de unión frente al diente o frente al implante. La unión epitelial puede establecerse también frente a las superficies rugosas, pero ésta siempre será mucho mas débil.

Por esto y con la intención de conseguir la mayor eficacia funcional posible, la superficie implantaria destinada a recibir el epitelio debe de estar pulida permitiendo un sellado eficiente que en el caso de los implantes es de suma trascendencia.

La calidad del sellado pues no solo dependerá de la propia célula epitelial sino también de las carácterísticas de la superficie a la que se enfrenta y de la cantidad de superficie de adhesión.

Esta unión es débil y reversible, cuando se sondea se pierde pero inmediatament se restablece. En contra de la opinión sobre el peligro del sondeo implantario no existe estudio clínico o experimental que corrobore el daño que pueda ocasionar el empleo de la sonda periodontal sobre los implantes, constituyendo por el contrario un eficaz sistema de diagnóstico de la inflamación periimplantaria y de la pérdida de anclaje del mismo.

Otro aspecto a tener en cuenta es la amplitud del cuello pulido que debe enfrentarse al epitelio y que en la actualdad se encuentra en revisión habiendo pasado desde no recomendar su existencia hasta aconsejar los 3 mm y encontrándose hoy dia en torno a 1.5 mm.

El epitelio, además forma parte de dos constituyentes de la denominada anchura biolólogica, en torno a 1.5 mm para el surco dentogingival y 0.5 mm para el epitelio de unión. Esta anchura biológica también aparece en los implantes, aunque sus dimensiones son algo menores.

El epitelio actúa, en resumen con una función de barrera y carece de terminaciones nerviosas y de vasos sanguíneos.

 El conectivo

El tejido conectivo es de origen mesodérmico y su papel fundamental en el organismo es el de recubrir y rellenar las superficies internas. Asi mismo es el responsable de la reparación de las lesiones de los tejidos nobles o mejor denominados diferenciados. Un constituyente celular fundamental es el fibroblasto, capaz de diferenciarse en diferentes estirpes celulares.

El tejido conectivo va a desarrollar una serie de funciones fundamentales a nivel dentario/implantológico.

En primer lugar el conectivo es el encargado de nutrir al epitelio. En él se encuentran dos plexos vasculares, el plexo epitelio-conectivo (bajo el epitelio de la encía) y el plexo dentogingival (bajo el epitelio de unión del surco).

El epitelio se nutre de estos plexos por ósmosis a través de la membrana basal. Se han realizado estudios sobre estos plexos a nivel periimplantario, encontrándolos presentes, si bien el plexo dentogingval, al carecer de la arteria periodontal, se nutre fundamentalmente de los plexos supraperiósticos.

En segundo lugar el tejido conectivo posee capacidad defensiva frente a las invasiones bacterianas, ya que en él se encuentran la prímera y segunda líneas defensivas, la inmunidad específica e inespecífica. No olvidar que la función barrera de defensa la constituye el epitelio y el sellado epitelial.

La inmunidad inespecífica viene proporcionada por los polimorfonucleares y los
monocitos mientras que la inmunidad específica nos la proporcionaran los macrófagos activados y los linfocitos (B y T). Se ha demostrado que en las encías clinicamente sanas, los linfocitos T existentes son del tipo T (helper o colaboradores) mientras que los linfocitos T citotóxicos (Killer o asesinos) están presentes en las encías enfermas y su número aumenta con el grado de inflamación. A través del epitelio también se manifiestan los fenómenos propios de la defensa inespecífia (polimorfonucleares y complemento) y de la defensa específica (inmunoglobulinas).

El tercer apartado referente al tejido conectivo lo constituye una suma de los dos anteriores. El denominado fluido crevicular constituye un verdadero torrente defensivo que en condiciones de salud es un trasudado pero con la aparición de los primeros cambios inflamatorios se transforma en un exudado rico en multitud de proteínas e inmunoglobulinas.

Otra función llevada a cabo por el tejio conectivo es la capacidad que este presenta para distribuir las fuerzas que recibe del exterior. En los implantes este componente se reduce a lo mínimo. En condiciones de normalidad el diente distribuye las fuerzas mediante mecanismos independientes y complementarios.

Sistema hidraúlico.

Viene dado por un componente vascular amplio y por las proteínas correspondientes a los proteoglicanos, que son moléculas que actúan como esponjas absorbiendo y liberando agua según el esfuerzo físico al que son sometidas y que forman uno de los constituyentes más numerosos de la sustancia fundamental del conectivo.

Ambos componentes del sistema hidráulico son los responsables de la resiliencia de la encía, factor fundamental a tener en cuenta en la realización de las prótesis removibles.

Sistema mecánico.

Viene determinado por las fibras de colágeno que en el diente constituyen el ligamento periodontal. Este sistema permite al hueso recibir tensiones en lugar de presiones, es decir las presiones que el diente recibe al masticar u ocluir se convierten en tensiones sobre el hueso a través de las fibras periodontales infracrestales y sobre la encía a través de las fibras supracrestales reflejandose su acción sobre la encía de forma evidente.

Ambos grupos de fibras, tanto infracrestales como las supracrestales, son mas o menos perpendiculares a la superficie del diente. Algunos autores aseguran que la superficie implantaria destinada a recibir este tejido conectivo debe de reunir unas características diferentes a las del área pulida del epitelio, refiriendo que este segundo sellado tisular sobre el implante es más eficaz sobre una superficie parcialmente rugosa como la que proporciona el óxido de titanio sin pulir,mientras que otros como Misch aseguran que no existe zona de inserción de tejido conectivo alrededor de un implante.

Por tanto, no existe una barrera de tejido conjuntivo que proteja el hueso crestal alrededor de un implante.

 El hueso

El tejido óseo es un tejido conectivo especializado y por lo tanto pertenece a la misma hoja embrionaria mesodérmica. El hueso es un tejido que representa una serie de capacidades que permiten su adaptación frente a los requerimientos mecánicos.

Para la que la formación de hueso pueda producirse alrededor del implante, se precisa de una estabilidad inicial alta (estabilidad primaria), para permitir la diferenciación de los fibroblastos en preosteoblastos y estos en osteoblastos maduros formadores de osteoide que posteriormente será mineralizado.

En esta estabilidad primaria influyen factores como la superficie del implante, el diseño del mismo o el tipo de hueso que el paciente presenta, en las cuales no voy a entrar con mas detalle en éste momento.

La valoración de la salud ósea periimplantaria de forma objetiva se realiza a través del estudio radiográfico con la necesidad de realizar este de forma estandarizada en cuanto a tipo de rx, técnica y angulación.

Una vez expuestos los tejidos implicados en la periimplantitis me gustaría definir ésta como un proceso inflamatorio que afecta a los tejidos que rodean al implante osteointegrado en función, con la consecuente pérdida de hueso de soporte y de la osteointegración.

Fuente: Alejandro Roncero Moure 

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