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lunes, 15 de octubre de 2012

Infecciones orofaciales de origen odontogénico

La heterogeneidad de los cuadros clínicos agrupados bajo el término “infecciones orofaciales” viene determinada tanto por la complejidad morfológica de la cavidad bucal, así como por la encrucijada anatómica y funcional que representa. Así, se distinguen múltiples y variables formas de infecciones odontógenas, periodontales, periimplantarias etc. La elevada incidencia de algunos de estos cuadros confiere gran importancia y actualidad a estas patologías. Concretamente, las infecciones odontógenas resultan de especial interés debido a la intensidad local de los síntomas y el riesgo asociado de pérdida de piezas dentarias y compromisos sistémicos a nivel retrofaríngeo, sinusal, cardiaco, articular, etc.



La gran variedad anatómica y tisular existente en la cavidad bucal, entre otros factores, hace posible la convivencia de diferentes ecosistemas microbianos, cada uno con características metabólicas y nutricionales específicas y todos ellos conviviendo dentro de un delicado equilibrio ecológico.

En conjunto, en la boca existe una microbiota saprofita endógena compuesta por más de 500 especies bacterianas. Los géneros Streptococcus, Peptostreptococcus, Veillonella, Lactobacillus, Corynebacterium y Actinomyces representan más del 80% de toda la microbiota cultivable y algunos de ellos son productores de betalactamasas, lo que supone el principal problema en el tratamiento con antibióticos betalactámicos.

No es frecuente aislar bacilos gramnegativos facultativos en adultos sanos y su detección suele venir condicionada por factores como edad avanzada, enfermedad periodontal activa, inmunodepresión, etc.

La naturaleza polimicrobiana de las infecciones odontógenas favorece que se produzcan fenómenos de simbiosis y de sinergia bacteriana. Generalmente, el proceso infeccioso estará desencadenado a partir de caries que progresan a través del esmalte y la dentina hasta invadir la pulpa dentaria. Hasta el inicio de la pulpitis, las bacterias implicadas serán principalmente aerobias. Sin embargo su proliferación originará condiciones de anaerobiosis y la necrosis del paquete vasculonervioso pulpar, creándose así condiciones favorables para el crecimiento de bacterias anaerobias facultativas y, posteriormente, de anaerobias estrictas principales responsables de los procesos infecciosos que afectan, entre otras localizaciones, a los planos profundos cervicofaciales.

Tradicionalmente, se han utilizado antibióticos betalactámicos como penicilina, ampicilina y amoxicilina en el tratamiento de las infecciones odontógenas debido a que su espectro de actividad presenta especial coincidencia con las bacterias de la cavidad bucal, tanto aerobias como anaerobias. Sin embargo, estos agentes se han dejado de utilizar de forma aislada como consecuencia de la aparición en los últimos años de cepas productoras de betalactamasas que justifican las resistencias a los
antibióticos betalactámicos y, por tanto, el fracaso terapéutico.

ETIOPATOGENIA Y EVOLUCION DE LA INFECCION ODONTOGENA

La sintomatología aguda que presenta un paciente con infección de origen odontogénico origina, entre otros, signos como tumefacción, dolor, induración, trismus, odinofagia e incluso cuadros sistémicos de afectación grave cuando determinadas infecciones progresan y evolucionan de forma descontrolada.

Como se ha mencionado anteriormente, la causa más frecuente de infección odontógena es la caries, la cual conduce a una necrosis pulpar y, posteriormente, a un absceso periapical o a una periodontitis apical aguda. Existen otras causas menos frecuentes como la invasión de la pulpa dental por canalículos secundarios a partir del ligamento periodontal o desde el ápice en los casos de enfermedad periodontal activa.

Una vez que se establece la infección periapical, ésta tiende a expandirse por las vías de salida que ofrecen menor resistencia. Lo más frecuente es que se extienda hacia la cortical ósea vestibular una vez que el componente infeccioso, inicialmente subperióstico, haya roto esta membrana originando un absceso a este nivel que suele evolucionar originando una fístula vestibular. En otras ocasiones, el componente infeccioso se propaga hacia espacios profundos cervicofaciales a través de las aponeurosis musculares y tejidos blandos, complicando la evolución del proceso y originando abscesos a este nivel de alta peligrosidad si no es tratada a tiempo.

COMPLICACIONES DE LA INFECCION ODONTOGENA

Las infecciones odontógenas pueden extenderse hacia espacios anatómicos vecinos por contigüidad o bien diseminarse vía hematógena hacia otras localizaciones, dando lugar en ambos casos, a complicaciones de naturaleza sistémica.

Las complicaciones por extensión directa de estas infecciones son, entre otras, sinusitis maxilar, infecciones intracraneales, osteomielitis de los maxilares, tromboflebitis yugular supurada, erosión carotídea, etc, dependiendo del área anatómica afectada en concreto, siendo la afección del mediastino la que puede conducir a la muerte del paciente.

En concreto, la osteomielitis a nivel mandibular puede aparecer como consecuencia de un proceso infeccioso periapical no controlado, aunque existen una serie de factores predisponentes, fundamentalmente todos aquellos relacionados con un estado
de inmunosupresión.

En los casos de mediastinitis, así como de erosión de una arteria carotídea, ambas suponen complicaciones de desenlace fatal, ya que, durante su curso, comprometen tanto la vascularización cerebral, como la viabilidad de las vías respiratorias. Los procedimientos dentales se asocian con frecuencia a bacteriemias transitorias en las que se ven involucrados microorganismos que se pueden asentar sobre las válvulas cardíacas o sobre dispositivos protésicos, desembocando en procesos de endocarditis bacteriana en infecciones de dichos dispositivos. Las bacteriemias se puede asociar prácticamente a cualquier manipulación interna, incluyendo los tratamientos
dentales, de ahí la recomendación de la profilaxis ante determinados procedimientos dentales con el fin de evitar complicaciones por diseminación de la infecci3n vía hematógena.

La profilaxis estándar se realiza con amoxicilina en dosis de 2g vía oral (en adultos) 60 minutos antes de realizar alguno de estos procedimientos. Cuando no sea posible su administración oral, se recomienda aplicar ampicilina 2g intramuscular (en adultos) o intravenosa 30 minutos antes, mientras que en los casos de hipersensibilidad a los betalactámicos se utilizarán como alternativa clindamicina, claritromicina, o cefalosporina tipo cefalexina.

Ante cualquiera de los siguientes aspectos, el paciente con infección odontógena ha de ser derivado al hospital:

- aparición de trismus
- dificultad respiratoria
- trastornos fonatorios o deglutorios
- sospecha de afectación de espacios anatómicos profundos
- afectación progresiva del estado general del paciente (fiebre alta y malestar)
- respuesta inadecuada al tratamiento ambulatorio previo

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO DE LA INFECCION ODONTOGENA

Se debe realizar una toma de cultivo lo antes posible con el fin de conocer la composición de la microbiota causal de la infección y la identidad exacta de los microorganismos presentes.

De esta forma, se podría rectificar el tratamiento antibiótico empCrico en caso de que no sea adecuado, o bien continuar con él si es apropiado para los patógenos causantes de la infección. Actualmente, el antibiótico recomendado en las infecciones orofaciales es amoxicilina/ác.clavul!nico debido, entre otras características, a su facilidad de administración y a su acción bactericida, especialmente frente al grupo de los Streptococcus.

La pauta general para el manejo inicial de las infecciones orofaciales en el adulto, incluidas las infecciones odontógenas, es amoxicilina/ac. clavulánico en dosis de 875 mg manteniendo 125 mg de ácido clavulánico en pautas cada 8 horas, con lo que se logra superar durante mayor tiempo la CMI, aumenta la superficie del área bajo la curva y mejora el perfil de curación de los pacientes, al tiempo que se genera un número menor de resistencias.

En las infecciones graves puede administrarse amoxicilina/ác. clavulánico por vía parenteral. En casos de hipersensibilidad, la alternativa sería la clindamicina asociada con un aminoglicósido.

Existen casos especiales, como la población de mujeres embarazadas, en los que se puede pautar amoxicilina como tratamiento empírico, sin añadir ácido clavulánico hasta no disponer de un antibiograma.

Otros factores a considerar en el tratamiento

Por otra parte, es necesario tener encuentra las características individuales de cada paciente (edad, talla, peso, estado inmunológico, etc.) y la localización y naturaleza del foco infeccioso, pues las concentraciones y tipo de antiobiótico variarán, fundamentalmente, en función de ambos factores.

Otro aspecto importante a tener en cuenta son los mecanismos de resistencia del microorganismo, independiente de que sean expresados o no por parte de la bacteria patógena, con el fin de adelantarse a un posible fracaso terapéutico.

En la actualidad, existen otros puntos a considerar como las llamadas funciones sociales. Es decir, es importante que el paciente sufra el menor número de efectos secundarios posible y que se minimice el impacto medioambiental. Por ejemplo, las quinolonas no se metabolizan y se eliminan sin sufrir cambios, sin embargo, los betalactámicos se degradan y tienen un efecto menor en el medio ambiente.

Fuente: Infecciones orofaciales de origen odontogénico / José Luis Gutiérrez Pérez - Evelio José Perea Pérez - Manuel Mª Romero Ruiz - José Antonio Girón González

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