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jueves, 27 de septiembre de 2012

Artritis infecciosa y su relación con la articulación temporomandibular

La palabra artritis actualmente significa inflamación articular, es usada para describir más de 100 enfermedades y condiciones que afectan las articulaciones, los tejidos que rodean la articulación y otros tejidos conectivos.



La artritis infecciosa (AI), también llamada séptica, piógena, supurativa, purulenta o piartrosis, es una inflamación de la articulación causada por un microorganismo determinado.

La artritis infecciosa no sólo puede conducir a la rápida destrucción del cartílago hialino o fibrocartílago y a la pérdida irreversible de la función articular, sino que puede ser mortal, especialmente cuando afecta a los recién nacidos y pacientes con comorbilidad.

La artritis infecciosa de la Articulación Temporomandibular (ATM) es un cuadro que raramente la afecta, o se encuentra pocas veces descrito en la literatura. La ATM es una articulación sinovial, bicondílea y diartrósica con dos características propias: las superficies articulares están cubiertas por fibrocartílago, más resistente que el cartílago hialino y es la única articulación humana que tiene un punto decierre rígido, los dientes.

La ATM es bastante compleja ya que involucra dos articulaciones sinoviales separadas que funcionan al unísono, además posee un disco interarticular, que suple las diferencias morfológicas articulares y divide la cavidad articular en compartimento superior e inferior. La cápsula articular, los ligamentos y los músculos permiten una actividad funcional compleja y movimientos multidireccionales suaves, importantes para realizar la masticación y fonación entre otras funciones.

Cuando la ATM se ve afectada por una AI generalmente proviene directamente de una infección adyacente de origen dental, ótico o de la glándula parótida o es parte de una enfermedad sistémica como la gonorrea, sífilis, tuberculosis o síndrome de Lyme.

Además puede presentarse por vía hematógena tras un traumatismo o por vía directa por herida penetrante. Ocurre más frecuentemente en ATMs que presentaban anteriormente otro tipo de patologías y produce secuelas articulares graves o disfunción.

ETIOPATOGENIA

La AI puede ser causada de forma directa o indirecta por cualquier patógeno, bacteriano, viral y por último fúngico. Lo más frecuente en la ATM es la causa adyacente de origen dental, parotídeo u ótico. Además puede producir por diseminación vía hematógena de una infección en otro lugar del cuerpo.

Por otro lado la presencia de bacterias en la articulación no necesariamente causa una artritis infecciosa, deben existir una serie de otros factores para que ésta se lleve a cabo, como lo son enfermedades graves concomitantes, cirrosis, fallas renales o diabetes. En conclusión la combinación entre una enfermedad crónica y una infección aguda.

En caso de artritis virales, los agentes más frecuentes son: Parvovirus B19, virus de la hepatitis B y C, virus de la rubéola y su vacuna, alfavirus y virus de la inmunodeficiencia humana (VIH).

Los pacientes de alto riesgo para presentar una AI viral son por ejemplo, pacientes que se realizaron transfusiones sanguíneas antes de 1992, personas con múltiples parejas sexuales, usuarios de drogas de inyección intravenosa, trabajadores del área de la salud que utilizan agujas o que están expuestos a sangre frecuentemente e inmigrantes o viajeros de zonas endémicas de infección por alfavirus.

FISIOPATOLOGÍA

En la AI por causa bacteriana, las bacterias se multiplican en la sinovia y se produce la llegada de células del sistema inmune, con la presencia de inflamación, rubor, calor local e impotencia funcional. En algunos casos se ven síntomas generales como fiebre y escalofríos.

Finalmente se produce exudación de células polimorfonucleares al espacio articular y aumento de la presión articular. Esto produce que los leucocitos polimorfonucleares se activen por la presencia bacteriana y produzcan colagenasas y proteasas las cuales son las responsables de la degradación del cartílago articular y eventual pérdida de la integridad. Por otro lado también se producen enzimas proteolíticas por parte de las bacterias las cuales de igual forma destruyen los mucopolisacáridos.

En casos de infección viral existen tres tipos de cuadros, el cuadro agudo; el cuadro latente, como el virus herpes y el cuadro crónico como el VIH y el virus de la hepatitis C.

En casos de AI virales se produce por la formación de complejos inmune o virus latentes que producen una desregulación inmune lo cual tiene efectos líticos en los tejidos articulares e inducción de citoquinas inflamatorias (25). Algunos virus pueden producir respuestas autoinmunes e inflamación por mecanismos como el mimetismo molecular o el epítope de propagación. En la mayoría de los casos de infección viral el mecanismo es poco conocido.

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico de AI en cualquier articulación del cuerpo, es esencialmente clínico. Se presenta con dolor local unilateral, hipersensibilidad, enrojecimiento, e inflamación de la articulación, acompañada por fiebre, escalofríos y sudores, hallazgos que dependen de la infección específica. El dolor es una artralgia inflamatoria en reposo pero que se acentúa con la función. No suele haber limitación de los movimientos. La posición más cómoda esta representada por la posición en que la articulación alcanza un máximo volumen, es decir donde se encuentre el mínimo de presión. En el caso de la ATM, puede modificarse la oclusión, producirse una mordida abierta anterior si ha existido osteólisis de las superficies articulares o mordida abierta posterior si existe un edema intraarticular.

El uso de radiografías en etapas tempranas no es muy útil, ya que no se aprecian cambios en los primeros 10 días.

En este caso puede utilizarse cintigrafía ósea la cual ha mostrado una sensibilidad en un estudio de Coll de hasta un 87.5% y una especificidad de un 75% o puede utilizarse resonancia nuclear magnética (RNM) donde puede aparecer una separación de superficies articulares por aumento de partes blandas (29), al igual que la utilización de ultrasonido y tomografía axial computarizada (TAC) donde se aprecia el aumento de espacio.

El diagnóstico definitivo es dado por un cultivo bacteriológico a través de un examen de líquido sinovial por artrocentesis, lo cual además puede dar una guía en la selección del antibiótico a utilizar. La única contraindicación de este procedimiento es una Infección periarticular.

El pronóstico depende de la gravedad, va desde leves secuelas hasta la pérdida de la articulación, pasando por artrosis y anquilosis tanto fibrosa como ósea. El tratamiento es según el agente causal.

TRATAMIENTO

La AI en cualquier articulación del cuerpo, es una condición seria indistintamente del lugar del mundo. El potencial de que las complicaciones sean mayores hace del diagnóstico y tratamiento una acción de urgencia. Los principios generales de tratamiento para las AI pasan por erradicar la infección y proteger la articulación, limitando los movimientos, a los que no sean dolorosos, los ejercicios de movimientos activos y pasivos no dolorosos, AINES y calor profundo. En el caso específico de la ATM se debe recurrir a férulas oclusales, asociadas a los cuidados generales antes mencionados.

En caso de ser bacteriana debe ser tratada con antibióticos y en caso necesario, con desbridamiento quirúrgico. En el caso más especifico que sea bacteriano y de siembra hematógena debe hospitalizarse y administrar al paciente antibiótico vía endovenosa (EV) seguido de antibióticos por vía oral en altas dosis. En el caso de no ser siembra hematógena la hospitalización no es necesaria.

Los antibióticos de elección son los de tercera generación, como cefalosporina o vancomicina. Para los pacientes alérgicos a cefalosporina se puede utilizar
fluoroquinolonas, como levofloxacin o ciprofloxacin. . El manejo quirúrgico llamado artrocentesis consiste en el lavado de la cavidad articular superior de la ATM a través dos agujas transcutáneas de entrada y salida.

En el caso de ser un virus, raramente se trata con antivirales específicos ya que la infección generalmente es autolimitante y asociada a cuadros generales también autolimitantes.

En el caso de las AI por agente fúngico, el tratamiento se basa al igual que en las AI bacterianas, a la eliminación del agente causal mediante farmacoterapia o desbridamiento quirúrgico. Cabe señalar que la AI de origen fúngico es mucho más prevalente en articulaciones protésicas que en naturales y en pacientes inmunosuprimidos.

Fuente: Artritis infecciosa y su relación con la articulación temporomandibular / Iturriaga Wilder V, Bornhardt Suazo T, Fuentes Nawrath J, Fuentes Fernández R, Raposo Castillo A.

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