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lunes, 20 de agosto de 2012

Manifestaciones bucales del lupus eritematoso

El Lupus Eritematoso (LE) es una enfermedad autoinmune, del tejido conectivo, multifactorial, crónica y de causa desconocida. Dependiendo de sus características clínicas se puede ubicar en un espectro de enfermedad que va desde un polo cutáneo a un polo sistémico. El cutáneo se limita a piel y mucosa (bucal, nasal, genital y conjuntiva), mientras que el sistémico posee un potencial de afección muco-cutánea y sistémica que involucran múltiples órganos como el sistema nervioso central, renal, músculo-esquelético y cardiovascular. A lo largo de todo el espectro se pueden encontrar diferentes tipos de lesiones en las mucosas.
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El LE es considera como una enfermedad prototipo en el humano, mediada por complejos inmunes patogénicos, en donde se producen espontáneamente anticuerpos que reaccionan con una variedad de constituyentes celulares y extracelulares como el ADN, nucleoproteínas, componentes citoplasmáticos, antígenos de superficie celular y componentes de la matriz. Estas inmunoglobulinas participan en la formación de depósitos inmunes iniciando una respuesta inflamatoria que causa con frecuencia la muerte celular y alteración en el funcionamiento de ciertos órganos.

La etiología exacta es desconocida, sin embargo existen factores que pueden favorecer su aparición o que están involucrados en su patogénesis, como alteraciones genéticas, las cuales han quedado establecidas a través de estudios familiares. Factores inmunológicos, evidentes por la hiperactividad celular y humoral. También están los factores ambientales, como las radiaciones ultravioleta, que pueden desencadenar lesiones cutáneas, sistémicas o activar la enfermedad a través de mecanismos que transforman el ADN en un inmunógeno; y los factores infecciosos, especialmente Citomegalovirus (CMV) y Epstein-Barr (VEB), capaces de generar cambios clínicos y alteraciones inmunológicas parecidas a las del LE. Se han descrito factores hormonales, especialmente estrogénicos por el predominio en mujeres, que aparentemente modulan la enfermedad, favoreciendo la formación de autoanticuerpos y deprimiendo la inmunidad celular.

Características clínicas:
Las lesiones bucales en el LE suelen ser asintomáticas, razón por la que generalmente pasan desapercibidas, de aquí la importancia del examen clínico bucal sistematizado y de rutina para estos pacientes1. Cuando refieren sintomatología dolorosa generalmente está asociada a trauma por el cepillado.

Cuando están presentes las lesiones bucales, independientemente del tipo de la enfermedad, éstas tienen características similares desde el punto de vista clínico. Se pueden presentar como una erosión de la mucosa, placas de superficie descamativa o fisuras con tendencia hemorrágica, ulceraciones, ulceraciones o erosión dentro de placas o estrías blancas irradiadas (llamadas comúnmente lesiones discoideas) y máculas eritematosas extensas que pueden o no estar acompañadas de áreas ulcerativas o erosionadas y en un mismo paciente podríamos encontrar expresión de todas ellas o combinaciones.

El tamaño de las lesiones es variable, las úlceras por ejemplo pueden ir desde una pequeña erosión superficial hasta un área francamente ulcerada, larga y grande (26).

Las diferentes formas clínicas parecieran tener predilección por zonas anatómicas, así por ejemplo las placas descamativas se desarrollan regularmente en la semimucosa labial, las lesiones discoides o erosiones asociadas a ulceración en los carrillos y las máculas o placas eritematosas asociadas o no a ulceración o erosión en el paladar duro.

Durante los episodios sistémicos agudos pueden verse eritemas, petequias, ulceraciones dolorosas y hemorragia gingival. Inclusive Louis y Fernández en 2001, anexan un tipo de gingivitis marginal, como manifestación de la enfermedad, que también coinciden en que tiene relación con actividad de la enfermedad ya que pacientes inmunocomprometidos bien controlados no tienen desbalances significativos de las estructuras periodontales.

Algunos pacientes podrían mostrar lesiones asociadas a hiperpigmentación lo que pudiera tener explicación en el uso de antimaláricos (medicamento de uso frecuente en pacientes con lesiones en piel) ya que su consumo prolongado puede inducir pigmentaciones reversibles tanto en piel como en mucosa.

La literatura reporta importantes reportes sobre Carcinoma de Células Escamosas en labio, que se desarrollan a partir de lesiones tipo discoides, especialmente cuando se localizan en el borde bermejo o semimucosa.

Existen lesiones discoideas bucales descritas por algunos autores como atípicas, debido a que no poseen el aspecto clásico de estrías blanquecinas irradiadas de un centro atrófico o ulcerativo y lo interesante de este hecho es que son justamente estas lesiones las que tienen mayor tendencia a ser mal diagnosticadas como LP.

Características histopatológicas:
Existen discrepancias en la literatura en referencia al criterio diagnóstico para LE bucal desde el punto de vista histopatológico, y esto se basa en que comparten características microscópicas con sus principales diagnósticos diferenciales que son LP, Leucoplasia y estomatitis aftosa. Sin embargo, para algunos autores la histopatología de lesiones bucales de LE es lo suficientemente característica como para llegar a un diagnóstico definitivo y además, representa un procedimiento quirúrgico simple, con mínimas molestias post operatorias.

La degeneración colágena severa vista en el LE, es más evidente en el corion profundo y este se aprecia con frecuencia como áreas de material ligeramente teñido, homogéneo y de apariencia hialina, pero se hace más evidente, teñida con PAS AZUL DE ALCIAN, técnica para demostrar depósitos de mucopolisacáridos y ácidos sulfatados.

En los casos donde existen dudas para el diagnóstico histológico debido a la similitud con el LP, se debe examinar cuidadosamente el corion más profundo, donde el infiltrado perivascular, es característico de LE y no de LP.

Conclusiones:
  • El LE es una enfermedad autoinmune con repercusión en la cavidad bucal, que se presenta más frecuentemente en el sexo femenino, entre la tercera, cuarta y quinta década de la vida.
  • Las lesiones bucales del LE pueden presentarse como primera manifestación de la enfermedad, suelen ser asintomáticas y su presencia es un criterio importante para el diagnóstico.
  • El LE en sus dos variantes puede manifestarse en la mucosa bucal, como úlceras asociadas a estrías blancas, máculas eritematosas, erosión y placas descamativas o fisuras en los labios pudiendo coexistir diferentes tipos de estas lesiones en un paciente.
  • Las localizaciones anatómicas de la cavidad bucal más frecuentemente afectadas por el LE bucal son paladar, semimucosa labial y carrillos.
  • La inmunofluorescencia directa representa un elemento de ayuda para establecer el diagnóstico en cuanto a las manifestaciones bucales del LE, y su patrón consiste en una banda granular fluorescente en la zona de la membrana ba: sal.
  • Histopatológicamente existen características claves o de gran importancia para establecer el diagnóstico de las lesiones bucales de LE, y a su vez permiten diferenciarlas del LP bucal, el cual representa su principal diagnóstico diferencial tanto clínica como histopatológicamente, como son: la acantosis, la degeneración de la capa basal, el engrosamiento de la membrana basal y el infiltrado inflamatorio del tipo linfo-histiocitario distribuido perivascularmente.
Fuente: López-Labady, J; Moret, Y; Villarroel Dorrego M; Mata de Henning, M. / actaodontologica.com

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