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miércoles, 1 de agosto de 2012

Envejecimiento y cambios en los tejidos dentarios

El envejecimiento es un fenómeno natural que agrupa alteraciones morfológicas y funcionales del organismo. Con el aumento de la edad, en los tejidos dentarios se producen cambios dimensionales, estructurales y funcionales. Estos cambios están relacionados con la formación de tejido calcificado adicional sobre las paredes de la dentina o dentro del tejido pulpar, lo que disminuye el volumen original de la cavidad pulpar, la disminución de la densidad celular, el aparente aumento del componente fibroso, la disminución gradual de la irrigación sanguínea y de la inervación que trae consigo la disminución de la capacidad de defensa y recuperación y una reducción en la sensibilidad a diferentes estímulos.


Los diferentes cambios normales del envejecimiento son una parte de la odontogeriatría conocida como envejecimiento orofacial, que está definido por los cambios normales presentados en la mayoría de los adultos mayores. Con la edad en los tejidos dentarios (complejo dentino pulpar y cemento) se producen cambios dimensionales, estructurales y funcionales.

CAMBIOS EN EL TEJIDO PULPAR CON EL ENVEJECIMIENTO

El tejido pulpar y la cavidad que lo aloja experimentan variaciones estructurales y funcionales en relación con la edad, al igual que otros tejidos del organismo. Estos cambios ocasionan una disminución en la capacidad de respuesta biológica. En el caso del tejido pulpar envejecido, la respuesta a los estímulos externos no es igual a la de la pulpa joven. 7 - 9 Como en otros tejidos del organismo, los cambios producidos por la edad son difíciles de separar de los cambios que se producen fisiológicamente por acciones de defensa y de los cambios patológicos inducidos por irritantes.

Cambios dimensionales del tejido pulpar

El volumen pulpar disminuye por efecto del tiempo, por efecto de lesiones o por ambos factores, con la formación de tejido calcificado adicional sobre las paredes. En situaciones normales la formación de la dentina suele continuar a través del tiempo y es mayor sobre el piso de la cámara de los dientes posteriores y en la superficie incisal de los dientes anteriores.

La aparición de centros irregulares de mineralización, especialmente en la región de la pulpa central también produce alteraciones dimensionales. Este fenómeno de calcificación o litiasis es relativamente común en las pulpas adultas y se incrementa con la edad o en presencia de agentes irritantes.

Trowbridge y Kim señalan que las fibras colágenas engrosadas con el envejecimiento pueden servir como foco para las calcificaciones pulpares.

Estas calcificaciones son de dos tipos: cálculos pulpares o dentículos y calcificaciones difusas. Los cálculos pulpares están formados por la precipitación de sales minerales sobre un centro de matriz fundamentalmente colágena. De acuerdo a su estructura pueden ser verdaderos si poseen túbulos dentinarios y falsos si solo muestran capas concéntricas de tejido mineralizado. Estos últimos pueden estar libres o adheridos. Las calcificaciones difusas, generalmente tienen una orientación longitudinal, aparecen en especial en los conductos radiculares en una disposición perivascular y se considera que aumentan en frecuencia invariablemente con la edad.

Con el avance de la edad, los dentículos usualmente aumentan en tamaño y en número.

Cambios Estructurales

Odontoblastos: Se ha podido demostrar que el número de células disminuye y el componente fibroso aumenta con el envejecimiento de la pulpa. Las células restantes parecen estar casi inactivas. Estas células revelan un menor número de organelas relacionadas con los procesos de síntesis y de secreción.

Fibroblastos: Para Quigley citado por Gomez PA es un enigma el hecho de que el número de fibroblastos disminuya a la vez que la cantidad de fibrosis aumenta. El autor explica este hecho por la polimerización de los paquetes fibrosos y por la agregación de unidades pequeñas de colágeno ya existentes.

Es posible que los fibroblastos remanentes aumenten su actividad y produzcan más colágeno, sin embargo, microscópicamente, en las pulpas que muestran fibrosis no existen signos de una actividad metabólica aumentada de los fibroblastos.

Los autores concluyeron que el aumento en la biosíntesis de colágeno y la consecuente fibrosis pulpar no es un hallazgo normal en el envejecimiento además señalan que después de que el ápice se ha cerrado no hay variaciones en la cantidad de colágeno pulpar por el resto de la vida.

Otro cambio citado por distintos autores es la atrofia reticular del tejido pulpar, el cual adquiere una apariencia de red debido a la acumulación de fluido intercelular y a la reducción en el número de células. El tejido mesenquimático gelatinoso rico en células se convierte en un tejido endurecido, fibrilar pobre en células, donde predominan los ácidos mucoides y disminuyen los ácidos polisacáridos.

Fibras pulpares: Las pulpas envejecidas presentan una transformación progresiva de tejido conectivo laxo a tejido conectivo semidenso. Ello se debe al aumento de las fibras colágenas y a la consiguiente disminución de la sustancia fundamental amorfa.

La degeneración hialina es un cambio que se produce en la pulpa asociado con la edad y que tiene lugar en las fibras intercelulares. Generalmente es una secuela de la degeneración fibrosa constante y se le considera como una etapa intermedia en la formación de las calcificaciones pulpares. Los desordenes circulatorios menores pueden resultar en hialinización de ciertas áreas de la pulpa.

El aumento de las fibras puede ser un fenómeno más aparente que real, ya que al disminuirse el tamaño de la pulpa como resultado de la aposición de dentina secundaria y la disminución del número de células, el espacio pulpar remanente es ocupado en su mayoría por fibras. A esto se suma el hecho de que al disminuir el número de vasos sanguíneos y nervios, éstos dejan atrás sus cubiertas de tejido conectivo que pasan a ser parte de la pulpa fibrosa remanente.

Elementos vasculares y nerviosos: En las pulpas envejecidas se produce una disminución gradual de la irrigación y de la inervación como resultado de la reducción del volumen del órgano pulpar, además se producen obliteraciones de vasos sanguíneos en estas pulpas.

Con el paso de los años, aumenta la aposición de dentina y de cemento en el ápice, lo que tiende a estrechar el foramen apical original. Debido a que el suplemento sanguíneo, linfático y nervioso penetra a la pulpa a través de este foramen, es lógico pensar que con la edad, este suministro se comprometa. En dientes extremadamente envejecidos, es posible que la aposición de dentina y cemento cierren completamente la entrada de este suministro.

Diferentes autores han observado una disminución en el número de vasos sanguíneos y nervios que penetran a la pulpa envejecida, notando que muchas de las arterias presentan cambios arteroscleróticos similares a los observados en otros tejidos, entre los que se encuentran la disminución en el tamaño de la luz, engrosamiento de la túnica íntima e hiperplasia de las fibras elásticas de la túnica media. También es frecuente la calcificación de las arteriolas y precapilares.

Se ha sugerido, pero no se ha podido demostrar que los cambios circulatorios y de la inervación de la pulpa pueden representar el primer paso en el proceso de envejecimiento dentario.

La fibrosis pulpar que se produce con el envejecimiento no es el resultado de una continua formación o reorganización de las fibras colágenas, sino que este fenómeno se debe a la persistencia de los envoltorios de tejido conectivo de los vasos sanguíneos y nervios cuando estas estructuras se reducen en la pulpa.

Cambios Funcionales

La capacidad de defensa de una pulpa joven es mayor al contar con un número más elevado de elementos celulares indiferenciados capaces de neoformar odontoblastos frente a una determinada noxa. La capacidad de autodefensa o la posibilidad de regeneración del tejido dependen no solo de la edad biológica, sino también del estado general de salud del organismo y de la cuantía del daño tisular.

Con la edad, la pulpa experimenta una disminución de su capacidad funcional o retorno a un estado más primitivo. Las pulpas envejecidas han sido descritas como regresivas y poseedoras de menor capacidad de defensa y recuperación de lesiones, tomando en cuenta que ellas presentan menor número de células, menor vascularización y mayor cantidad de elementos fibrosos.

Con la disminución de todos los elementos pulpares, circulatorios y nerviosos, al final solo queda en la pulpa prácticamente tejido fibroso. Esta etapa es conocida como fibrosis de la pulpa, fibrosis senil, pulpa atrófica, pulposis o atrofia pulpar senil. En este estado, la pulpa puede mostrar una respuesta disminuida a las pruebas de vitalidad y a la vez funcionar normalmente.

CAMBIOS DE LA DENTINA CON EL ENVEJECIMIENTO

Los principales cambios de la dentina asociados con la edad incluyen el aumento de dentina secundaria, el aumento de dentina esclerótica y el aumento del número de tractos desvitalizados.

Formación de dentina secundaria:

La dentina secundaria es aquella que se forma después que ha concluido la formación de las raíces de los dientes Morse y cols señalan cambios dentinarios relacionados con la edad, en los cuales la formación de dentina secundaria es encontrada inicialmente en la región apical desde donde continua hacia la región coronaria así como un incremento lineal en el grosor de la predentina.

Con la edad, la cavidad pulpar gradualmente se hace más pequeña por la continua aposición de dentina secundaria y como consecuencia, existe una tendencia a la eventual obliteración de la cavidad pulpar.

Solheim realiza una investigación en la cual relaciona la cantidad de dentina depositada durante la vida con la edad del individuo. El autor señala que la formación de dentina secundaria empieza en los lugares de la pulpa donde el diente se encuentra con el antagonista durante la masticación.

El patrón de aposición de dentina secundaria varía entre los diferentes grupos de dientes. En los dientes anteriores del maxilar superior, la mayor deposición dentinaria ocurre en las paredes palatinas de la cámara pulpar, como resultado de las fuerzas masticatorias, seguida del borde incisal y las demás paredes de la cámara. En los molares, la mayor deposición dentinaria ocurre en el piso de la cámara pulpar.

La dentina secundaria se forma a lo largo de toda la vida principalmente en el piso de la cámara pulpar y en menor cantidad en el techo de la misma. Al no suceder así en las paredes, las cámaras pulpares envejecidas resultan en cavidades más bajas pero no necesariamente más angostas.

Frecuentemente en personas de 60 años de edad, el conducto radicular puede encontrarse casi obliterado por completo y la dentina secundaria que se ha formado es altamente irregular con pocos túbulos dentinarios.

Con el avance de la edad, los túbulos dentinarios se hacen menos regulares, más ondulados y cambian de dirección, lo que indica cambios en los odontoblastos posiblemente como resultado de un intercambio iónico continuo con la saliva. Esta formación de dentina secundaria ocurre en ausencia de inflamación y aumenta cuando el diente se encuentra abrasionado como resultado de la masticación, en donde la dentina se encuentra expuesta.

Formación de dentina esclerótica:

La dentina primaria también se ve afectada por la edad, aumentando el depósito de apatita en ella, lo cual produce eventualmente la oclusión de los túbulos dentinarios. Esta condición se denomina dentina esclerótica o dentina transparente.

La esclerosis de la dentina asociada con un aumento en la proporción de sustancia mineralizada, reducción de la luz de los túbulos, disminución de la cantidad de fluido peritubular, cambios de transparencia debido a la mayor homogeneidad óptica y la reducción o la eliminación de la difusión en dirección hacia la pulpa son cambios muy importantes que ocurren en la dentina envejecida.

La formación de dentina esclerótica ha sido usada con resultados alentadores para medir la edad sistémica ya que existe una significante reducción de los túbulos dentinarios relacionada con la edad.

CAMBIOS EN EL CEMENTO CON EL ENVEJECIMIENTO

El cemento cubre y protege la totalidad de la superficie radicular del diente desde el cuello anatómico hasta el ápice, aunque en ocasiones puede extenderse sobre el esmalte en la región cervical. Este tejido no está vascularizado y carece de inervación propia.

El espesor de cemento varía con la edad debido al depósito continuo y progresivo de nuevas capas. Las zonas más afectadas por la deposición secundaria de cemento son las apicales e interradiculares.

Con la edad, el diente sufre un desgaste de esmalte e inclusive de dentina, lo que produce un acortamiento de la corona anatómica. Para compensar este desgaste coronario, se produce un aumento del largo radicular por cementogénesis en la zona del ápice de los dientes. En los casos de dientes multiradiculares, se producen también depósitos en las zonas de bifurcación de las raíces.

La aposición continua de cemento es un fenómeno relacionado con la edad y puede estar influenciado por factores ambientales. El aumento en la aposición de cemento es evidente en el tercio cervical y medio de la raíz, mientras que en el tercio apical, el fenómeno de hipercementosis que es un cambio regresivo de los dientes caracterizados por el desarrollo excesivo de cemento secundario en su superficie.

Debido a la continua aposición periapical, el cemento puede llegar a depositarse por dentro del conducto radicular y aún obliterar dicho conducto en dientes de avanzada edad.

Fuente: portalesmedicos.com / MSc. Dr. Jorge Otero Martínez - Doctor en Estomatología
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