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jueves, 23 de agosto de 2012

Enfermedades de la cavidad oral: Pénfigo

El pénfigo es una enfermedad poco frecuente con una incidencia del 0,5- 3,2 casos por 100.000 personas por año en el mundo. El pénfigo vulgar es la variante más frecuente constituyendo el 70% de todos los casos de pénfigo.


Etiopatogenia

Parece que los factores genéticos no son exclusivos en la etiología de la enfermedad como lo hacen sospechar la detección de estos auto-Ac en pacientes sanos, o la baja tasa de concordancia entre gemelos monocigóticos. De alguna manera existe también la participación de factores ambientales y se han descrito fármacos, virus, alimentos, quemaduras, exposición UV relacionándose con el pénfigo mas que demostrándose su papel etiológico.

El pénfigo también se ha descrito asociado a otras enfermedades autoinmunes como artritis reumatoide, miastenia gravis, lupus eritematoso o anemia perniciosa. Como hemos señalado antes es una enfermedad autoinmune órganoespecífica donde se producen autoanticuerpos contra antígenos localizados en los desmosomas de los queratinocitos, rompiendo la adhesión intercelular, llevando a la acantolisis y a la formación de ampollas intraepiteliales.

Clínica

El pénfigo vulgar se expresa principalmente con lesiones orales en un 88% de los pacientes, siendo además la mucosa oral el primer sitio donde se manifiesta en la mayoría de los casos(60%).

Generalmente comienza con lesiones muy inespecíficas, pasando meses desde el inicio hasta su diagnóstico. La mayoría de los pacientes presentan síntomas 2 a 6 meses antes de llegar al diagnóstico definitivo.

La lesión elemental son las ampollas, que suelen ser múltiples, mal definidas, de distinto tamaño, de techo fino que se rompen fácilmente produciendo erosiones, superficiales, irregulares y muy dolorosas. El paciente presenta conjuntamente la formación de nuevas ampollas junto con otras ya evolucionadas y úlceras, expresando un carácter progresivo. Por lo tanto, podemos observar ampollas integras, ampollas que se están desprendiendo el techo de las mismas y que aparece como una auténtica membrana de tejido organizado que se puede separar con una sonda, o pseudomembranas que cubren erosiones que está formada fundamentalmente por un exudado inflamatorio y que no es un tejido organizado que pueda separarse con un explorador.

Cualquier localización de la mucosa oral puede estar afectada, pero con mayor frecuencia lo están las áreas de roce como es la mucosa bucal cerca del plano oclusal, los labios, la encía alveolar edéntula y el paladar blando.

Las erosiones tienen tendencia a extenderse por toda la cavidad oral a partir de sus bordes, con un importante componente eritematoso. En los labios las erosiones evolucionan a costras serohemáticas. Las lesiones curan sin dejar cicatrices. En estos pacientes el signo de Nikolsky es positivo ya que cualquier presión o traumatismo en la periferia de la lesión es capaz de incrementar rápidamente el tamaño inicial.

En algunas ocasiones la participación de la encía se manifiesta como una gingivitis descamativa: encías eritematosas, brillantes, finas, con vesículas en la superficie que al rozarlas levemente se desprende el epitelio quedando expuesto el conectivo adyacente hemorrágico, expresando su carácter descamativo y erosivo.

Cuando el pénfigo tiene manifestaciones en la piel, estas suelen aparecer tras meses o años después de las lesiones orales y se manifiestan como ampollas sobre una piel normal o ligeramente eritematosa, localizadas en cualquier parte del cuerpo pero con mayor frecuencia en cuero cabelludo, cara y parte superior del tronco.

También pueden afectarse otras mucosas como la faringe principalmente, la nariz, la laringe, el esófago, la uretra, la vulva, el cervix, el recto y la conjuntiva, aunque con mucha menor frecuencia y mayor gravedad.

Tratamiento

Los fármacos de elección para el tratamiento del pénfigo son los corticoides. Así lo refleja el cambió que sufrió la enfermedad con la introducción de los mismos disminuyendo drásticamente las tasas de mortalidad de estos pacientes. Sin embargo, las altas dosis y el tiempo prolongado de su utilización llevan a la aparición de graves efectos secundarios.

Por esto la utilización de terapias adyuvantes con agentes inmunosupresores como la azatioprina, ciclofosfamida, metrotexate, ciclosporina, y cada vez se extiende más el empleo de nuevos agentes como el micofenolato mofetil o el tacrolimus como alternativas inmunosupresoras en monoterapia o terapia combinada con bajas dosis de corticoides. El objetivo del tratamiento es reducir los anticuerpos que producen el daño tisular.

El tratamiento inicial del pénfigo vulgar requiere el uso de corticoides sistémicos tales como la prednisona pudiendo comenzar con dosis de 1 mg/kg/día. Una vez controlado el brote hay que ir reduciendo progresivamente la dosis y pasando a régimen de administración a días alternos con el fin de minimizar los efectos secundarios, hasta llegar a alcanzar dosis mínimas de mantenimiento.

La vía tópica con corticoides se suele aplicar como apoyo a la administración por vía oral o como terapia de mantenimiento. Se puede administrar fluocinolona al 0,05% o propionato de clobetasol al 0,05%. Para las lesiones localizadas principalmente en encías se pueden administrar los corticoides en férulas oclusales.

Si esta monoterapia con corticoides no controla las lesiones, no impide las recaídas o produce efectos secundarios importantes está indicada la terapia combinada. Los efectos adversos más frecuentes de los corticoides son la osteoporosis, el empeoramiento o desencadenamiento de diabetes y la hipertensión.

La ciclofosfamida es un agente alquilante utilizado de manera muy efectiva en el tratamiento del pénfigo pero que presenta gran toxicidad temprana como mielosupresión y cistitis hemorrágica y tardía aumentando el riesgo de padecer linfomas, leucemias y cáncer de vejiga. La dosis recomendada es de 2-3 mg/kg/día junto con una intensa hidratación. Estos pacientes necesitan un seguimiento con recuento hemático y analítica urinaria semanalmente al principio y cada dos semanas posteriormente.

En pacientes con gran agresividad clínica o rápido deterioro del estado general se ha utilizado la plasmaféresis como terapia adyuvante junto con la administración de corticoides e inmunosupresores.

Evolución y pronóstico

La eficacia del tratamiento se valora principalmente por la mejoría clínica y secundariamente por los parámetros de laboratorio con la disminución de los Ac séricos. Aunque no existen criterios estandarizados para valorar esta mejoría, los criterios clínicos que la determinan son la ausencia de nuevas lesiones, curación de las existentes y signo de Nikolsky negativo.

El pénfigo puede evolucionar de manera variable hacia el control de la enfermedad sin requerir terapia de mantenimiento, hacia la necesidad de administrar una terapia de mantenimiento a dosis mínima (corticoides junto inmunosupresores), o incluso a la muerte del paciente.

Hoy en día la mayor causa de mortalidad del pénfigo sigue siendo las complicaciones del tratamiento sistémico con los corticoides y los inmunosupresores, por lo que se necesita una cuidadosa monitorización de estos fármacos, siendo las infecciones la principal causa de mortalidad.

Fuente: Jiménez-Soriano, Yolanda / Díaz-Fernández, José M

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