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lunes, 2 de julio de 2012

Osteonecrosis de los Maxilares

Los informes sobre la osteonecrosis de los maxilares asociada con el uso de bifosfonatos (ONB) y con el uso de Zometa (ácido zolendrónico) y Aredia (pamidronato) comenzaron a aparecer en 2003. La mayoría de los casos publicados han estado asociados con procedimientos odontológicos tales como la extracción de dientes, sin embargo, con menos frecuencia la ONB parece ocurrir de manera espontánea en pacientes que toman estos fármacos.1 El ácido zolendrónico y el pamidronato son bifosfonatos que se administran por vía intravenosa (i.v.) para reducir la ostealgia, la hipercalcemia y las complicaciones esqueléticas en los pacientes con mieloma múltiple, cáncer de mama y pulmón y con otros tipos de cáncer y con enfermedad de Paget, que afecta los huesos.


Los casos de ONB también se han asociado con el uso de bifosfonatos por vía oral, de Fosamax (alendronato), de Actonel (risedronato) y Boniva (ibandronato), para el tratamiento de la osteoporosis; sin embargo, no está claro si estos pacientes tenían otras condiciones que pudiesen haberlos puesto a riesgo de desarrollar ONB.2
Presentación Clínica

La presentación clínica típica de la ONB incluye dolor, tumefacción e infección de los tejidos blandos, movilidad de los dientes, drenaje, y hueso al descubierto o expuesto.3 Estos síntomas pueden ocurrir de manera espontánea, o más comúnmente, en el lugar donde se ha realizado una extracción dental. Los pacientes también pueden presentarse con una sensación de adormecimiento, de pesadez y disestesia de los maxilares. Sin embargo, la ONB puede permanecer asintomática durante semanas o meses, y sólo puede hacerse evidente cuando se encuentra hueso al descubierto en los maxilares.

Manejo Dental

Es importante entender que de acuerdo a la información disponible en la actualidad, el riesgo de desarrollar ONB es mucho mayor en los pacientes con cáncer sometidos a tratamiento con bisfosfonatos por vía i.v. que en los pacientes en tratamiento con bisfosfonatos por vía oral. Por lo tanto, existen diferentes recomendaciones para el manejo dental de ambos tipos de pacientes

Para los pacientes en tratamiento con bifosfonatos por vía oral:

El riesgo de desarrollar ONB de los pacientes en tratamiento con bisfosfonatos por vía oral parece ser muy bajo; 4 sin embargo, aunque el riesgo es pequeño, en la actualidad millones de pacientes toman estos medicamentos. Debido a esto el Consejo para Asuntos Científicos de la ADA reunió a un panel de expertos para elaborar las recomendaciones para el manejo odontológico de los pacientes en tratamiento con bisfosfonatos por vía oral (PDF).5 Las recomendaciones del panel se centran en el uso de procedimientos quirúrgicos conservadores, de técnicas apropiadas de esterilización, en el uso apropiado de los desinfectantes bucales y en los principios de una antibioterapia eficaz. Actualmente no se dispone de datos de estudios clínicos que hayan evaluado el manejo dental de los pacientes en tratamiento con bisfosfonatos por vía oral, por lo tanto, estas recomendaciones se basan sólo en la opinión de los especialistas. Se recomienda un examen bucodental completo para todos los pacientes a punto de comenzar una terapia con bifosfonatos por vía oral (o tan pronto como sea posible después del inicio de la terapia). Estas recomendaciones no cubren el tratamiento de los pacientes con una terapia de bisfosfonatos por vía i.v. o de los pacientes con ONB. Vea la información que sigue con respecto al tratamiento de estos.

Para los pacientes en tratamiento con bifosfonatos por vía i.v.

Es importante que los dentistas tengan en cuenta que durante el tratamiento, deben evitarse en lo posible los procedimientos dentales invasivos en los pacientes que reciben bifosfonatos por vía i.v. Los dentistas necesitan ejercer su juicio profesional, tal vez después de consultar al médico del paciente, para decidir si se necesita un tratamiento invasivo bajo estas condiciones clínicas específicas.

La información para recetar estos fármacos recomienda lo siguiente para los pacientes con cáncer:
  • Se les debe hacer un examen dental antes de iniciar el tratamiento con bifosfonatos por vía intravenosa (Aredia y Zometa), y
  • Se deben evitar los procedimientos dentales invasivos durante el tratamiento con bifosfonatos. En los pacientes que desarrollan osteonecrosis de los maxilares durante la terapia con bifosfonatos, cualquier intervención quirúrgica dental puede agravar la condición. El juicio clínico del médico tratante debe orientar el plan para el manejo de cada uno de estos pacientes basándose en una evaluación individual de beneficios y riesgos.
Entre las herramientas útiles para el odontólogo está la historia clínica del paciente, incluyendo su medicación. Los dentistas deben estar conscientes de que es posible que los pacientes no transmitan la información sobre los tratamientos con bifosfonatos i.v. recibidos ya que estos medicamentos se administran en los pabellones de oncología. Por lo tanto, es preferible preguntar a los pacientes con antecedentes de mieloma múltiple, cáncer metastásico, enfermedad de Paget y osteoporosis si han recibido bifosfonatos por vía i.v. Además, puede ser importante conocer cualquier historia relativa a la administración de bifosfonatos i.v., ya que estos medicamentos tienen una larga vida media (años). 6

Un panel de expertos convocado por Novartis Pharmaceuticals Corporation (el fabricante de Zometa y Aredia) en 2004, formuló las siguientes recomendaciones para la prevención, el diagnóstico y el tratamiento de la osteonecrosis de los maxilares para los pacientes en terapia con bifosfonatos por vía i.v.: 3,7
  • Es necesario educar a los pacientes para que mantengan una excelente higiene bucodental para reducir el riesgo de infección.
  • Los dentistas deben examinar y ajustar las prótesis dentales removibles para evitar las lesiones de los tejidos blandos.
  • Se deben realizar limpiezas dentales de rutina con mucho cuidado para no causar ninguna lesión de los tejidos blandos.
  • Cualquier infección dental debe ser manejada en forma agresiva y de manera no quirúrgica (cuando sea posible).
  • Los tratamientos de endodoncia son preferibles a las extracciones, y cuando sea necesario, es preferible realizar la amputación de una corona y tratamiento de endodoncia en las raíces retenidas para evitar la necesidad de tener que hacer una exodoncia.
Fuente: ada.org

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