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miércoles, 18 de julio de 2012

Clasificación de las causas de fracaso de los tratamientos de conducto

Presentamos una clasificación de las causas de fracaso de los tratamientos de conductos que orienta el estudio, la evaluación, el diagnóstico, el pronóstico y el plan de tratamiento de la terapéutica endodóncica. De esta forma, las causas de fracaso de las pulpectomías se clasifican en tres grupos:

I. Fracasos debidos a la condición pulpo-periapical previa.
II. Fracasos debidos a factores anatómicos del diente.
III. Fracasos debidos al nivel de calidad del tratamiento de conductos.


l) Fracasos debidos con la condición pulpo-periapical previa

Sjogren, Hagglund, Sundqvist y Wing evalúan 356 dientes a los que se había realizado una pulpectomía en un período de 8-10 años. Los resultados del estudio muestran que el éxito-fracaso del tratamiento de conductos está directamente relacionado con las condiciones previas clínicas pulpares y periapicales.

Así, con respecto a las pulpectomías que se realizan sin la presencia de imagen periapical radiolúcida, los resultados reflejan un 96% de éxitos, con independencia de que la vitalidad pulpar sea positiva o negativa al inicio del tratamiento.

Con respecto a las pulpectomás que se realizan en dientes con imagen
periapical radiolúcida los resultados del estudio reflejan un 86 % de éxitos.

Con respecto a los tratamientos de conductos que se realizan en dientes con imagen periapical radiolúcida, a los que ya se había realizado además una pulpectomía, los resultados muestran un 62 % de éxitos para el nuevo tratamiento de endodoncia. Las razones para este porcentaje tan bajo de éxitos son todavía desconocidas. Si bien, las limitaciones propias de la técnica y la complejidad anatómica del sistema de conductos pueden tener cierta influencia, los últimos conocimientos sobre la presencia de infecciones extrarradiculares quizás pueden contribuir a estas cifras tan bajas.

Por ello, existe un renovado interés a cerca de¡ papel que los microorganismos, presentes en la región periapical, pueden jugar en relación al éxito de los tratamientos de endodoncia. Langeland estudia histológicamente las lesiones periapicales pero no desarrolla un cultivo bacteriano debido a la creencia de que estos tejidos periapicales son estériles. Sin embargo, estudios posteriores revelan la presencia de los gérmenes fuera del conducto radicular y que, por añadidura, las bacterias anaerobias son capaces de sobrevivir y mantener el proceso infeccioso periapical.

En cualquier caso, si bien la enfermedad pulpo periapical es una enfermedad directamente relacionada con la presencia de microorganismos en el sistema pulpar, en la actualidad no parece bien definido si la presencia de bacterias fuera del conducto es la causa o la consecuencia del fracaso del tratamiento de conductos.

Finalmente, y con relación al tamaño de la imagen radiolúcida previa y el éxito del tratamiento permanece la controversia a. Para Bystrom, Happonen, Sjogren y Sundqvist la cicatrización periapical esta condicionada por el tamaño inicial de la lesión periapical y necesita un periodo de observación de cinco años para poder confirmar la cicatrización completa del periodonto apical. Estos resultados se encuentran en consonancia con los trabajos de Strindberg lo en los que se manifiesta que la desaparición de la imagen radiolúcida puede tardar hasta 9 años.

II) Fracasos debidos a factores anatómicos del diente.

La compleja anatomía del sistema de conductos juega un papel importante y decisívo en cuanto a la capacidad de eliminar los factores irritantes del tejido periapical. Por ello, la falta de conocimiento por parte del operador en cuanto al número y forma de los conductos es un factor determinante en la causa de fracasos de las pulpectomías.

Se hace necesario el conocimiento exhaustivo, no sólo de aquellas configuraciones anatómicas habituales del sistema pulpar, sino también de las posibles variaciones.

El conocimiento de la anatomía pulpar debe ser considerado de forma tridimensional desde el aspecto coronal hasta el extremo apical. En el concepto actual, durante la preparación biomecánica, se trata de instrumentar de la mejor manera posible las paredes del conducto y las zonas de difícil acceso .

III) Fracasos debidos al nivel de calidad del tratamiento de conductos.

Este grupo incide sobre aquellas variables en el tratamiento de conductos que pueden depender tanto del operador, como de los materiales empleados y de la técnica desarrollada.

Las diferencias en cuanto al operador están basadas en la selección del caso y en las capacidades de cada operador.

Los materiales empleados y los posibles errores en la técnica del tratamiento de conductos pueden afectar al resultado final. Para su estudio y revisión vamos a establecer los siguientes apartados.

a) Errores en la apertura de la cámara pulpar

La no localización de todos los conductos radiculares durante la apertura de la cámara pulpar y la perforación del diente durante las maniobras de apertura son las complicaciones más frecuentes que inciden en el éxito final del tratamiento de conductos.

b) Errores en la preparación del conducto

Estos factores pueden influir de forma adversa y definitiva en el pronóstico del tratamiento de endodoncia. El establecimiento de la longitud de trabajo, el transporte apical, la perforación radicular y la fractura de instrumentos dentro del conducto radicular son complicaciones que limitan la adecuada preparación y limpieza del conducto radicular que permita la cicatrización del periodonto apical.

c) Errores en la obturación de los conductos

La obturación de los conductos para evitar su reinfección ha recibido desde el estudio de Washington de Ingle un papel relevante en cuanto al éxito - fracaso de las pulpectomás. El objetivo de la obturación es crear un sellado hermético en toda la longitud del sistema de conductos desde su extremo coronal hasta el término apical.

En este sentido y respecto al nivel apical de la obturación, se encuentran que este nivel apical de la obturación tiene una influencia significativa en los tratamientos de dientes con necrosis pulpar y lesión periapical. El mejor pronóstico, 94% de éxitos, sucede en los dientes en los que el material de relleno se halla dentro de los 0-2 mm apicales; un 76% para las sobreobturaciones; y un 68% para las obturaciones más cortas de 2 mm del ápice.

En el mismo trabajo, y con respecto a aquellos dientes que presentan un fracaso del tratamiento de conductos junto a la presencia de una lesión periapical, el nivel de la obturación apical del nuevo tratamiento de endodoncia influye en el éxito de la terapéutica en la siguiente forma: 67% de éxitos cuando el material de obturación apical se encuentra entre 0-2 mm del ápice; 65% de éxitos cuando el material de obturación apical se encuentra corto en más de 2 mm; y un 50% para las situaciones de sobreobturación de material.

El sellado coronal del conducto adquiere una importante relevancia. Los irritantes de la cavidad oral pueden filtrar coronalmente la obturación del conducto y producir un irritación de los tejidos periapicales. Así mismo, la saliva y los irritantes químicos de los alimentos pueden ser factores determinantes en la calidad del sellado coronal de la obturación del conducto radicular. Se ha demostrado experimentalmente que el sellado producido por el cemento radicular y gutapercha puede verse alterado por su constante exposición a la saliva. De esta forma, la exposición prolongada a la saliva por pérdida de la restauración, caries recurrente o márgenes abiertos requieren repetir el tratamiento de endodoncia para retirar la obturación existente, reinstrumentar el conducto y colocar un nueva obturación radicular que minimiza la filtración coronas.

Resumen

El éxito - fracaso final de la terapéutica de conductos puede ser debido a varios factores. Para su revisión y evaluación clínica del diente tratado endodóncicamente presentamos una clasificación que permita el diagnóstico, pronóstico y plan de tratamiento.

Las causas de fracaso de las pulpectomías se clasifican en: l) Fracasos debidos a la condición pulpo - periapical previa. 2) Fracasos debidos a la compleja anatomía del diente y sistema de conductos, y 3) Fracasos debidos a la técnica del tratamiento de conductos.

En cuanto a los fracasos debidos a la condición pulpo - periapical previa parece que la presencia de una lesión periapical influye en cuanto al porcentaje de éxitos del tratamiento de conductos. En la actualidad, existe una controversia sobre el papel que puede jugar la presencia de bacterias extrarradiculares en las lesiones periapicales refractarias al tratamiento de conductos.

La anatomía radicular interna juega un papel decisivo en la capacidad del operador para eliminar los irritantes del sistema de conductos que permitan la reparación del ligamento periodontal apical.

Finalmente, el éxito del tratamiento de las pulpectomías es sensible a la técnica empleada por el operador. La adecuada preparación biomecánica que permita un sellado radicular tridimensional permanente sigue siendo no obstante el factor determinante del éxito de la terapéutica de conductos.

Fuente: Dr. Borja Zabalegui Andonegui / dentalworld

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