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miércoles, 6 de junio de 2012

¿Pueden los terceros molares provocar apiñamiento?

Dra. Olga Carbonell Camacho
Clínica Estomatológica INPE

Resumen: Dada la gran controversia que existe con relación a si los terceros molares producen apiñamiento se realiza una revisión bibliográfica para esclarecer dicha problemática. Además de una encuesta a los ortodoncistas de Ciudad Habana arrojando que el 74,4 % considera que los terceros molares producen apiñamiento.

Descriptores DeCS: TERCER MOLAR; MALOCLUSION/etiología; MALOCLUSION/terapia; ORTODONCIA PREVENTIVA.

Al igual que en todas las investigaciones biológicas, existe gran controversia con relación a si los terceros molares producen apiñamiento.

El tercer molar es el diente que con mayor frecuencia no finaliza su proceso normal de erupción, provocando innumerables complicaciones desde el punto de vista clínico como la periocoronaritis, la periodontitis, las caries, la reabsorción de las raíces de los segundos molares inferiores, la formación de quistes dentígenos, el desbalance oclusal, los disturbios en la articulación temporomandibular (ATM), sólo por mencionar alguna de las secuelas.

Por otro lado, la alta prevalencia de retención de los terceros molares inferiores, reportada en la Literatura Especializada, la gran polémica de este tema y el interés de despejar esta incógnita, hacen de éste, un problema de considerable importancia en la Odontología.

Entonces, ¿pueden los terceros molares provocar apiñamiento, sí o no?

Se realiza una revisión bibliográfica con el objetivo de ganar en claridad en este tema.

Desarrollo

Björk1 plantea que los terceros molares inferiores significan cosas distintas para diferentes personas.
Para el paciente constituye el temor de una operación dolorosa a finales de la adolescencia, plantea además, que el 45 % de la población habrá de tener el tercer molar retenido.

Para el ortodoncista, el tercer molar inferior tiene muchas ramificaciones. Sabbino, Selero y Furfano2 en un estudio epidemiológico encontraron que la pieza dentaria de mayor incidencia de retención son los terceros molares; 38 (3MII)...33,6 % y 48 (3MID)...32,4 %.

Vego3 provee una respuesta sumamente definitiva, él demostró que la pérdida del perímetro del arco tenía un promedio de 0,8 mm más en los casos con el tercer molar que en los casos del tercer molar ausente congénitamente, y demostró que esto era significativo. Por lo tanto, a partir de su trabajo podía incluirse que mientras que los terceros molares inferiores no siempre son la razón del apiñamiento inferior en los adolescentes, son un contribuyente importante en muchos casos.

Schullof4 dice que nada biológico puede predecirse con absoluta certeza, sin embargo, si conocemos la distancia entre la rama y el segundo molar inferior, conocemos la probabilidad de retención.

En este momento, los métodos de predicción computadorizado del crecimiento son capaces de predecir el espacio disponible con un margen de error de aproximadamente 2,8 mm.

Por otro lado, Kaplan5 plantea que la presencia de los terceros molares inferiores no parece producir un mayor grado de apiñamiento anteroinferior y recidiva, después de la interrupción de la contención, de la que se produce, en los casos de agenesia de los terceros molares inferiores.

Ricketts,6 después de un estudio realizado en 100 esqueletos de indios adultos concluyó afirmando que si la mitad del tercer molar inferior está escondido por detrás de la rama, habrá un 50 % de probabilidades de erupción.

Turley7 con 75 casos tratados en ortodoncia evaluó varios métodos de medición disponible. Halló que el más útil era la distancia desde el centro de la rama (el punto Xi) hasta la cara distal del segundo molar en la madurez. Las distancias promedios fueron, 21 mm de espacio disponible para los retenidos, 25 mm para los molares marginales y 30 mm para los erupcionados en oclusión.

Seiso8 encontró en 113 adultos que para la ubicación del tercer molar inferior (utiliza el mismo método) los sexos masculino y femenino, necesitan de Xi a distal de segundo molar inferior 27,5 mm y 23,6 mm, respectivamente.

Schwarze9 atribuye el apiñamiento anterior a la excesiva migración de los segmentos posteriores y considera la germectomía del tercer molar inferior como un procedimiento profiláctico contra el apiñamiento y que la cirugía parece haber sido más difícil en las edades de 13 a 22 años que en la que otros describen, a los 8 años de edad.

Ricketts6 al realizar estas enucleaciones durante años, no ha encontrado incidencias de formación de quistes u otras alteraciones. Las enucleaciones de los terceros molares inferiores dice, "ha sido practicada durante muchos años y hasta que yo sepa no se ha publicado dificultad alguna".

Otros autores plantearon con relación a la formación de quistes a punto de partida de restos epiteliales, en el momento de la germectomía o enucleación, que no es mayor la probabilidad a los 8 años que lo que sería en una fecha posterior, como a los 18 años.

Anderson y colbs10 en un estudio en el Burligton Growth Center han determinado que la probabilidad de perder el segundo molar inferior es de un 10 % con relación al crecimiento mandibular, por lo tanto, no considera como imprescindible la presencia del tercer molar inferior en sustitución del segundo molar inferior.

Toshio y colbs11 en pacientes tratados en ortodoncia plantean,"que las extracciones de las 2 bicúspides en una arcada del tercer molar asumen un papel importante en la oclusión".

En las clases II cuando se realizan las extracciones de las primeras bicúspides en el maxilar superior, por lo general el segundo molar superior ocluye en el primer y segundo molares inferiores.

Por otro lado, en las clases III, la terapia donde se han extraído 2 bicúspides en la mandíbula, el segundo molar superior necesita ocluir en el tercer molar inferior.

Hence12 otorga una gran importancia a la normal erupción y a la integración del tercer molar inferior en los casos de clase III.

Investigadores argentinos plantean la precaución que se debe tener en los pacientes con tendencia a la mordida abierta, de ser así, no se debe posicionar el tercer molar inferior, pues éste puede provocar un incremento en la mordida abierta.

Osio Nelson [(Consideraciones clínicas en el diagnóstico precoz de la impactación del tercer molar inferior) en el XXVIII Congreso Odontológico, celebrado en Parlamar, Venezuela, para la culminación de la Especialidad en Ortodoncia en la Universidad de Harvard] plantea que existe una alta prevalencia de la retención del tercer molar inferior y detalla, Björk (Suecia), Howell (EE.UU.) y Richarson (población ortodóncica) un 25, 17,5 y 35 %, respectivamente.

Según Osio, el más completo es el realizado por Bjork y concluye, "pretender diagnosticar precozmente y con precisión matemática la impactación del tercer molar inferior, no es posible dar la variedad de factores biológicos y la interrelación que entre ellos existe. Sin embargo, la presencia sistemática y notoria de diferentes factores en un paciente, en particular, nos conducen a declarar a ese paciente, con un margen mínimo de error, que la exodoncia del tercer molar inferior sería en estos casos la terapia de elección".

Richarson13 en un estudio realizado con 162 niños entre los 8 y los 13,7 años de edad, con una edad promedio de 11 años y 1 mes, plantea que no existe relación definida entre el desarrollo temprano y la posición del tercer molar inferior con otros dientes y con las dimensiones de la mandíbula.

Slodov y colbs14 describen una técnica ortodóncica para el levantamiento de un tercer molar no brotado o parcialmente brotado. En un estudio, durante 4 años, con 80 pacientes, pocos casos presentan contraindicaciones para la reposición del tercer molar, sin embargo, este proceder está contraindicado cuando el molar, al ser enderezado, no tiene antagonista, si está malformado o se encuentra muy grande o muy pequeño y muy importante, cuando existe una tendencia a la mordida abierta.

Richarson15 plantea que la relación mujeres hombres con terceros molares congénitamente ausentes es de 3:2.

En una revisión bibliográfica efectuada por Bishara y Andreasen,16 llegan a la conclusión siguiente, "la influencia del tercer molar con relación al alineamiento anteroinferior es todavía controversial. No existen conclusiones para decir que el tercer molar es la causa etiológica del cambio en la alineación de los incisivos".

Laskin,17 en 1971, en una encuesta a más de 600 ortodoncistas y a 700 maxilofaciales encontró que el 65 % fueron de la opinión que los terceros molares producen apiñamiento en los incisivos anteroinferiores.

Carbonell, O. en una encuesta realizada en la Jornada Provincial de Ortodoncistas encontró que el 74 % coincidió en que el tercer molar sí produce apiñamiento en el sector anteroinferior.

Conclusiones
  1. Los terceros molares pueden provocar apiñamiento en algunos pacientes, por lo que se debe realizar un buen diagnóstico del espacio disponible. Se sugiere que el método Xi a la cara distal del segundo molar inferior.
  2. En los casos de clases II y III se debe tener en cuenta la presencia del tercer molar inferior y la necesidad de evaluar la extracción.
  3. Se deben realizar las extracciones lo más temprano posible para evitar cualquier tipo de maloclusión, desbalance, interferencia, trastornos periodontales, pericoronaritis y trastornos de la ATM.

Referencias Bibliográficas
  1. Björk A. Mandibular growth and third molar impaction. Acta Odontol Scand 1956;14:231-6.
  2. Sabino A, Selero M, Furfaro y Colbs. Estudio epidemiológico descriptivo de dientes retenidos.
  3. Vego L. A longitudinal study of mandi-bular arch perimeter. Angle Orthod 1962;32(3):243-5.
  4. Bagtla LA. Statistical evaluation of the Ricketts and Johnston growth forecasting methods. Am J Orthod 1975;67(3):265-8.
  5. Kaplan RG. Mandibular third molars and postresntintiva crowding. Am J Orthod 1974;66(4):318-24.
  6. Ricketts RM, Turley P, Chaconas S, Shullof RJ. Third molar enucleation: diagnosis and technique. J Calif Dentl Assoc 1976;4:521-7.
  7. Turley K. A computarized method of forecasting third molar space in the mandibular arch. Paper read at NIDR mecetiking, 1974.
  8. Seiso Y. Formation an development of third molars in cases of maloclusion-relationship between eruption and posterior space. Dent Jpn 1997;33:83-6.
  9. Schwarze CW. The influence of third molar germectony a comparative long-term study. Trans. Third Infl Ortho 1973 p. 551.
  10. Anderson DL. Socioeconomic status lors of teach and participation in a dental study. Public Healt Dent 34(2):189-4.
  11. Toshio D, Morio R, Tatsuro T, Atsuki T, Tadao N. Clinical evaluation of third molar status in two bicuspid extraction cases. J Jpn Ortho Soc 1983;40:251-60.
  12. Hence RE. Formation and development of third molar in cases of maloclusion. Relationship between and posterior space. Dent Jpn 1997;33:83-6.
  13. Richarson ME. The early development positions of the lower third molar relative to certain jaw dimensions. Angle Orthod 1970;40(3):226-30.
  14. Slodov I, Behrent GR, Dobrowski PD. Clinical experience with third molar orthodontics. Am J Orthod Dentofac Orthop 1989;96:453-60.
  15. Richarson M. Late third molar genesis: its significance in orthodontics treatment. Angle Orthod 1980;50:121-8.
  16. Bishara Es, Andreasen J. Third molar review. Am J Orthod 1983;83(2):131-7.
  17. Laskin DM. Evaluation of the third molar problem J Am Dental Assoc 1971;82:624.

Recibido: 13 de enero de 1999. Aprobado: 29 de enero de 1999.
Dra. Olga Carbonell Camacho. Clínica Esto-matológica INPE, Ave 26 esquina a Calzada de Puentes Grandes, Ciudad de La Habana, Cuba.

Especialista de I Grado en Ortodoncia. Profesora Instructora.

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