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martes, 22 de mayo de 2012

El Hipoclorito Sódico en Endodoncia

El hipoclorito de sodio es, con gran diferencia, el irrigante más utilizado en el tratamiento endodóntico. Puede realizar las primeral cuatro funciones que hemos comentado previamente. Productos como el Chlorox y el Purex Bleach son preparados habituales de hipoclorito de sodio (5,25%).

Muchos clínicos prefieren concentraciones diluidas para reducir la irritación potencial de este producto. Suele recomendarse una solución al 2,5%, aunque también pueden utilizarse soluciones sin diluir o con uan dilución al 1,25%. Hay que subrayar que el hipoclorito sódico pierde parte de su poder al diluirlo. Se trata de una solución inorgánica que se consume en el proceso de disolución. El porcentaje y el grado de la disolución están en función de la concentración del irrigante.

Con el uso de este producto podemos alcanzar los cuatro objetivos fundamentales de la irrigación en endodoncia, desafortunadamente, puede ser irritante para los tejidos periapicales y posee limitaciones para penetrar en las irregularidades del sistema del canal radicular.
Bystrom y Sundqvist demostraron que su uso reduce significativamente la población bacteriana, esta propiedad se debe en parte a su efecto antibacteriano y a su acción efervescente.

El pH del hipoclorito de sodio es básico y su acción principalmente se basa en la oxidación de las proteínas.

Los blanqueadores caseros para la ropa contienen hipoclorito de sodio al 5.25%.

En aplicaciones clínicas puede emplearse a esa concentración, o diluirse aún más con agua.

Sigue siendo controversial el grado de dilución o si debe utilizarse en combinación con otras soluciones como Glyoxide, Rc-prep, file Eze o peróxido de hidrógeno.

Se ha demostrado que las propiedades bactericidas y especialmente las disolventes, disminuyen con su dilución, aunque se pueden potenciar calentando la solución.

Trepagnier, comunicó que el hipoclorito de sodio al 5.25 o al 2.6% tiene el mismo efecto cuando se utiliza en el espacio del conducto radicular durante un período de 5 minutos.

Rubin por otra parte, demostró que el NaOCl al 2.6% (o a la mitad de su potencia) solo es un solvente excelente de la predentina y del tejido.
Tanto la temperatura como la concentración del hipoclorito de sodio afectan la eficacia de la solución.

Cunningham demostró que el hipoclorito de sodio al 5.25 y 2.6% era igual de eficaz a una temperatura corporal de 37º C. Sin embargo a temperatura ambiente (21º C), la solución al 2.6% resultaba menos eficaz.

No obstante, el calentamiento de la solución aumenta su efecto bactericida, si bien hay que tener precaución cuando se caliente el hipoclorito de sodio a 37º C, por cuanto se mantiene estable por no más de 4h antes de degradarse.

Es importante la pregunta de si el NaOCl tiene la misma eficacia en tejidos vivos, desvitalizados o fijados, ya que uno o todos estos tejidos pueden encontrarse en el sistema de conductos radiculares.

Rosenfeld demostró que el NaOCl al 5.25% disuelve el tejido viviente, además, como solvente del tejido necrótico, se observó que era significativamente mejor que al 2.6, 1 o 0.5%.

La dilución de hipoclorito de sodio en agua destilada, no superior al 0.5% fue sugerida por Spangberg y cols. En 1973, demostrando que era a esta concentración un disolvente eficaz para los tejidos necróticos y de bajo poder lesivo para los tejidos periapicales.

Otro estudio demostró que al 3% resultaba óptimo para disolver tejidos fijados con paraclorofenol o formaldehido.

En Illinois, se observó que el NaOCl al 5.25% todavía disolvía cordón umbilical humano después de 10 semanas, en tanto que a una concentración de 2.65 y 1.0% solo era eficaz durante una semana.
Hasselgren utilizó la solución de Dankin (NaOCl al 0.5%) para disolver tejido necrótico, y observó que era ineficaz en un término de 12 días.
Sin embargo al cambiar la solución cada 30 min. el tejido se disolvía en 3 h. También observó que el tratamiento preliminar del tejido con Ca(OH)2 aumenta el efecto de disolución del tejido por el hipoclorito de sodio.

En un estudio in vitro efectuado en la Universidad de Loyola se comunicó que el NaOCl en toda su potencia y el Gly-oxide (peróxido de Urea, utilizados de manera alternativa, eran 100% eficaces contra bacteroides melaninogenicus considerado como un patógeno endodóntico.

El uso alternado de soluciones de NaOCl y peróxido de hidrógeno produce una acción espumante en el conducto, debido a la liberación del oxígeno naciente.

El peróxido de hidrógeno solo (3%) también extrae con eficacia los residuos y desinfecta levemente el conducto.

Harrison demostró que el empleo de cantidades iguales de peróxido de hidrógeno al 3% y NaOCl al 5.25% inhibía la acción antibacteriana de las soluciones para irrigación.

Debido a la presión,, el peróxido de hidrógeno siempre debe neutralizarse con el hipoclorito de sodio antes de sellar el conducto
También se han llevado a cabo estudios sobre las propiedades antimicrobianas de diferentes diluciones del NaOCl.

Harrison y Hand utilizaron puntas absorbentes contaminadas con Streptococcus fecalis, y demostraron que al diluir el NaOCl al 5.25% se inhibían significativamente sus propiedades antimicrobianas.
Así mismo comunicaron que la materia orgánica reducía la eficacia del NaOCl al 5.25% contra Streptococcus fecalis, Staphylococcus aureus y Pseudomonas aeruginosa a temperatura de 21 y 37º C, y descubrió que el incremento de la temperatura no aumentaba la eficacia antimicrobiana y si, en cambio, pudo haberla reducido. Pseudomonas aeruginosa fue muy difícil de eliminar.

Byström y Sundqvist encontraron que el NaOCl al 5.0 y 0.5% tenía la misma eficacia contra casi todas las bacterias anaerobias. Sin Embargo, la combinación de NaOCl al5.0% con EDTA aumentó considerablemente el efecto bactericida. Esto quizá se debió a que el EDTA retiró la capa de residuos contaminados.

Fischer y Huerta consideran que la propiedad alcalina (pH de11.0 a 11.5) es lo que le confiere su eficacia contra microbios anaerobios obligados en 5 minutos.

Es posible que el efecto bactericida que se obtiene mediante la combinación del hipoclorito de sodio con otras sustancias clínicas obedezca a la liberación de gas cloro. Este fue el caso sobre todo del ácido cítrico y en cierta medida del EDTA, pero no del peróxido

Ventajas y desventajas del hipoclorito de sodio

En este producto utilizado como irrigante endodóntico, podemos encontrar más ventajas que desventajas siempre y cuando seamos cuidadosos y recordemos que su desventaja principal es causar irritabilidad a los tejidos periapicales, motivo por el cual deben seguirse ciertas pautas de prevención, en el manejo del mismo y una técnica adecuada de irrigación evitará que el líquido irrigante alcance los tejidos periapicales.

También es necesaria una adecuada y cuidadosa técnica de aislamiento, con el fin de evitar filtraciones en la boca, pues su sabor es bastante desagradable.

Así mismo es recomendable proteger la ropa, tanto del operador como del paciente, cuando se maneja este irrigante por el deterioro que el mismo puede producir.

Se ha utilizado a concentraciones variables, desde 0.5 a 5.25%.

Es un proteolítico potente.

El hipoclorito de sodio para irrigar produce:

1.desbridamiento tosco
2.lubricación
3.destrucción de los microbios
4.disolución de los tejidos

Si se incluye un agente quelante o un ácido diluido se añade un quinto efecto,

La eliminación del barillo dentinario

Según Weine una solución del 5% es efectiva como disolvente produciendo una ligera irritación cuando entra en contacto con los tejidos periapicales.

El efecto tóxico del hipoclorito de sodio, clorhexidina y otras soluciones, puede llegar a ser 10 veces mayor que su efecto antimicrobiano.
El grado de destrucción del hipoclorito de sodio cuando se pone en contacto con tejidos sanos depende del tiempo de duración del contacto con los tejidos, de la concentración y de la superficie de contacto.
Aunque es menos irritante que otros medicamentos utilizados a nivel periapical, puede producir una inflamación aguda cuando entra en contacto con los tejidos periapicales.

Su ventaja más destacada así mismo es su capacidad indiscutible para disolver el material orgánico e inorgánico.

La existencia de hipersensibilidad al hipoclorito de sodio, no es frecuente, aunque existen casos descritos en la literatura.

Extrusión de hipoclorito de sodio hacia los tejidos periapicales

Este episodio se produce durante la irrigación intracanalicular en las preparaciones endodónticas, extruyendose hacia los tejidos periapicales

Es posible que dicha extrusión sea provocada por la excesiva presión ejercida en la inyección del irrigante, por la técnica de irrigación (profundización de la aguja), tipo de aguja utilizada (p. Ej. : Miraject 0.5/40mm Endo-Luer de salida no lateral) Para evitar dicho suceso, deberá introducirse el líquido irrigante de forma no forzada, no se deberá incrustar la aguja en la entrada del conducto, y las agujas tendrán que tener salida lateral.

Existen numerosos casos de inyección periapical con diferentes consecuencias clínicas. El paciente experimenta una sensación de quemazón y edema en el área correspondiente a la pieza tratada y equimosis en la zona afectada.

Si esto ocurriera en el arco maxilar el paciente puede referir perdida temporal de la visión. La mucosa puede presentarse normal.

Tratamiento

El tratamiento es paliativo. El uso de antibióticos se verá restringido a la posibilidad de aparición de infección bacteriana secundaria. Se puede considerar el bloqueo nervioso con anestesia local para disminuir el dolor inmediato. O aplicar compresas frías y húmedas en la zona para paliar el dolor.

Es necesario evidenciar sintomatología de afectación del VII par craneal (nervio facial). Así también se puede instalar un tratamiento paliativo con corticosteroides sistémicos (prednisona) por su acción antinflamatoria, durante 3 días (el tiempo de administración puede ser mayor) tomado en dosis de 20 Mg. por la mañana y 20 Mg. por la noche, (por ser de duración corta la corticoterapia, no necesita establecerse pauta descendente de dicho fármaco) asociado a un protector gástrico (Lanzoprasol) 30mg/ por 3 días. Si es necesario se prescribirán analgésicos. Se realizará un seguimiento controlado del paciente hasta la total desaparición de signos y síntomas clínicos o radiográficos.

La historia médica se realizará meticulosamente haciendo especial hincapié en la posibilidad de hipersensibilidad a los agentes limpiadores o desinfectantes del hogar, (el principal componente es NaOCl o NaOH al 0.1%). En caso afirmativo el paciente será remitido al alergólogo para la confirmación de la misma y se utilizará otro tipo de irrigante.

El verdadero tratamiento de estos accidentes es la prevención.

Endoroot

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