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Emergencias Odontológicas: Síndrome de Hiperventilación

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Se define como hiperventilación al aumento del intercambio de aire por minuto que excede las demandas metabólicas y donde la PCO2 resultante es inferior a 35 torr (unidad de presión = a 1mm Hg). puede producirse por un aumento ya sea de la profundidad o de la frecuencia respiratoria o por una combinación de los dos.



La hiperventilación es una de las emergencias más comunes en la práctica dental. Casi siempre resultado de una extrema ansiedad aunque tambien existen causas orgánicas de hiperventilación (dolor, acidosis metabólica, intoxicación por drogas, hipercapnia, cirrosis y trastornos orgánicos del sistema nerviosos central). Rara vez la hiperventilación implica pérdida del estado de conciencia, aunque sí puede verse alterada, siendo relatada por el paciente cono una sensación de “atolondramiento” o languidez o ambas pero sin llegar a la pérdida del conocimiento.

Factores predisponentes:

El más importante de todos los factores es la presencia de ansiedad, por lo que en la consulta dental ocurre con mayor frecuencia en pacientes aprehensivos en pacientes que tratan de ocultar su miedo al dentista. Rara vez ocurre en pacientes que admiten su ansiedad y permiten el uso de técnica psicosedativas por parte del dentista.

Raramente ocurre en niños porque normalmente no ocultan su ansiedad.

El S. de hiperventilación y el vasopresor por lo generalmente no ocurren en pacientes mayores de 40 años porque son capaces de ajustase a las situaciones de estrés y las admiten frente al profesional. Por lo que el S. de hiperventilación es más común entre los 15 y 40 años de edad.

Se dice que es más común en mujeres, pero según estudios de Lum (175) indican que es de igual frecuencia en ambos sexos.
Prevención:

Se considera importante la identificación de la ansiedad que pueda presentar el paciente frente a la atención odontológica según las respuestas del paciente durante la realización del cuestionario de la historia clínica del mismo, lo que ayuda al clínico en la adaptación de la terapia dental guiadas a minimizar los miedos del paciente.

Respecto a lo anterior el examen visual del paciente durante el examen físico puede ayudar a determinar el grado de ansiedad que presente: inquietud en el movimiento de manos, manos frías y húmedas que evidencian aprehensión, temblor ligero de manos; palidez facial. Suelen presentarse inquietos sobre el sillón dental y están muy pendientes de lo que sucede a su alrededor siguiendo todos los movimientos del lugar. Presentan un “síndrome del nudillo blanco” que es por la firmeza con la cual se aferran a los brazos del sillón dental.

Hay alteraciones de los signos vitales normales o basales propios del paciente: aumento de las presiones sistólica principalmente y diastólica también; aumento del pulso radial, aumento de la frecuencia respiratoria normal de 14 a 18 por minuto; aumento de la profundidad de la respiración. Claramente la medición de estos signos deben ser luego de un período de descanso y no inmediatamente que llegue a la consulta (+ 5 min.).

En general el buen manejo de los niveles de estrés sirven para la prevención no sólo del síndrome de hiperventilación, sino que también del sincope vasodepresor, y otros.

Patofisiología v/s manifestaciones clínicas:

Los signos y síntomas que presenta el síndrome de hiperventilación están dados por una serie de factores que se conjugan: ansiedad, alcalosis respiratoria, aumento del nivel de las catecolaminas sanguíneas, disminución del nivel de calcio iónico en sangre.

La ansiedad aumenta la frecuencia y la profundidad respiratoria y también el nivel de las catecolaminas circulantes. Al aumentar el intercambio de aire, disminuye la presión de CO2 (hipocapnia), resultando una disminución del pH sanguíneo de 7,4 a 7,55 lo que es llamado alcalosis respiratoria por hipocapnia. Esta última produce vasocontricción que a nivel del SNC explica la sensación de atolondramiento o mareo aunque insuficiente para producir pérdida de conciencia. También se pude producir un aumento en la resistencia periférica de las arterias coronarias lo que puede llegar a ser de importancia en pacientes con antecedentes coronarios con dolores semejantes a la angina de pecho.

El aumento de las catecolaminas son responsables de los síntomas como: palpitaciones, opresión precordial, temblor y sudoración espontánea.

La alcalosis respiratoria se relaciona con la diminución de los niveles de calcio iónico pues se ve afectado el metabolismo del calcio. Este descenso en los niveles séricos de calcio produce aumento de la irritabilidad y exitabilidad muscular que puede llevar desde zumbido de oidos y parestesia de las manos, pies y región peritoneal, tétanos, calambres y posibles convulsiones.

Resumen de los síntomas que presenta el síndrome:

Cardiovasculares: palpitaciones, taquicardia, malestar precordial.
Neurológicos: desvanecimiento, atolondramiento, disturbios en la conciencia o en la visión, adormecimiento y puntadas en las extremidades.
Respiratorios: respiración corta, dolor de pecho, xerostomía.
Gastrointestinales: globus hystericus (nudo en la garganta), dolor epigástrico.
Músculo esqueletal: dolor muscular y calambres, temblor, tétanos.
Psicológicos: tensión, ansiedad, pesadillas.

Manejo del síndrome de hiperventilación:

Reducción de los niveles de ansiedad del paciente: lo principal es mantener calmado al paciente y ello pasa por que todo el personal debe mantener la calma y hacer sentir al paciente que todo esta bajo control:

Paso 1: Término de la atención dental. Eliminar todo instrumental de la línea de visión del paciente.

Paso 2: Posición del paciente: con el paciente consciente se recomienda una posición sentada recta pues la supina comprime órganos abdominales contra el diafragma lo que dificulta la respiración.

Paso 3: remoción de todo material extraño de la boca y cuello del paciente. (goma dique, etc.), soltar ropas y collares que apreten el cuello.

Paso 4: calmar al paciente. Lograr que el paciente recupere la tasa de respiración normal pidiéndole que respire de 4 a 6 veces por minuto lo que ayuda a recobrar los niveles de Co2 normales, bajando el pH eliminando los síntomas de alcalosis. A veces basta con esto.

Paso 5: Corrección de la alcalosis respiratoria. Si lo anterior no resulta con mezclas de cilindros de gas ( 7% CO2 y resto O2) o más prácticamente en un ambiente rico de CO2 como respirar en una bolsa de papel pequeña con la boca abierta y que respire lento (6 a 10 veces por minuto).

Paso 6: Manejo con drogas. Administración de drogas vía parenteral. Las de elección son diazepam o midazolam. Titrato (e.v.) Si no es posible usar la ví endovenosa, se usa la intramuscular con diazepam (10 mg i.m.) o midazolam (5 mg i.m.) inyectadas lentamente o también diazepam (10 a 15 mg) vía oral cuando sea factible pues es más rápido (15 a 30 min) que la vía intramuscular.

Paso 7: Manejo de alta. Determinación de la causa de la hiperventilación (ver el factor que gatillo el problema). Se deja consignado en la ficha y una vez que el paciente recupera sus signos vitales normales se deja ir.

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