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miércoles, 12 de octubre de 2011

Pronóstico y plan de tratamiento periodontales

Idealmente, el pronóstico periodontal debería ser individual para cada diente y cada arcada, tanto superior como la inferior, pero siempre debería incluir la consideración de diferentes variables de gran significado:

1. Variables generales: a. edad, b. existencia de factores de riesgo
2. Variables locales: a. grado de destrucción periodontal, b. nivel de higiene oral y nival de placa, c. movilidades, d. lesiones de la furca y parafunciones.

El primer punto fundamental que se ha de considerar en el pronóstico global de cada arcada es, obviamente, el nivel de soporte periodontal que resta, junto a la consideración de la edad del paciente y el índice de placa. Los pacientes menores de 40 años que conservan menos del 50% del soporte y con índices de placa moderados (inferiores a 30%) no ofrecen, en principio, un buen pronóstico, pues sugieren la presencia de una fuertes predisposición individual a la periodontitis imposible de controlar por el profesional.

Un buen pronóstico exigiría un control exhaustivo y perpetuo de la placa bacteriana, y esto es, salvo excepciones, imposible de controlar por el paciente. Por el contrario, la misma pérdida de soporte 10 o 15 años más tarde, aún con un índice de placa elevado, ofrece un pronóstico general mucho más favorable, puesto que en este caso sugiere que la destrucción periodontal puede ser el resultado únicamente de factores locales, directos o indirectos, los cuales son, definitivamente, mucho más controlables.

Independiente del pronóstico de arcada, el clínico debe considerar también el pronóstico de cada uno de los dientes, el cual es sugerido por factores locales, como la cantidad de soporte restante, la movilidad y, en el caso de dientes con dos raíces o más, la existencia de lesiones de furca.

Es importante considerar las movilidades dentales, en efecto, sí la movilidad es de tipo II o III y la pérdida de soporte es superior al 70% el pronóstico del diente es malo, pero también puede serlo cuando una movilidad elevada se presenta en un diente con menos pérdida de soporte pero con lesiones angulares. En este caso es muy probable que exista un problema oclusal que pueda ser difícil de controlar y que, en consecuencia, agrava el pronóstico del diente.

Plan de Tratamiento

Dado que las enfermedades periodontales son infecciones producida por la actividad de diferentes especies bacterianas, primero en la interfase dentogingival y luego en la bolsa periodontal, parece claro que su tratamiento implica necesariamente la eliminación de la flora periodontopatógena. Esta eliminación puede llevarse a cabo por métodos químicos o mecánicos. Para tratar las enfermedades periodontales se han utilizado varias sustancias y antibióticos, pero siempre debe ir acompañado de la eliminación mecánica de la placa bacteriana y el cálculo, que puede dividirse en las siguientes fases:

1. Fase sistémica
2. Fase causal o higiénica
3. Fase correctiva o quirúrgica
4. Fase rehabilitadora
5. Fase de mantenimiento

En la fase sistémica deben valorarse todos los factores que de alguna manera puedan contraindicar, influir o modificar el tratamiento periodontal activo, en los pacientes con antecedentes sistemicos significativos.

La fase causal o higiénica correspondes al período inicial del tratamiento, dirigido a eliminar mecánicamente los factores locales, directos o indirectos, relacionados con el inicio y la evolución de la enfermedad. Se trata básicamente de una fase no quirúrgica, pero que constituye la etapa fundamental del tratamiento en la mayoría de los pacientes periodontales.

En la fase correctiva, que no siempre es necesaria, se llevan a cabo ciertos procedimientos quirúrgicos con objeto de:
Completar la eliminación de la placa y cálculos subgingivales allí donde no haya sido posible con la instrumentación previa, para erradicar completamente las causas directas de la enfermedad.
Eliminar o reducir la pared blanda de las bolsas residuales tras la fase causal, con objeto de conseguir una arquitectura gingival que favorezca el mantenimiento de la salud periodontal.
Tratar las retracciones gingivales y exposiciones radiculares, en los casos en que la estética preocupe al paciente o los defectos tiendan a agravarse progresivamente.
Conseguir la regeneración periodontal, donde sea posible, con objeto de reconstruir total o parcialmente el aparato de sostén del diente.
Conseguir, cuando sea necesario, una anatomía dentogingival adecuada a las necesidades rehabilitadoras.

Una vez que las estructuras periodontales están libres de enfermedad y el paciente es capaz de cuidarlas de manera adecuada, puede iniciarse la fase rehabilitadora del tratamiento, en la que se realizan los procedimientos ortodóncicos, prótesis, etc, es decir todas las terapias rehabilitadoras qu sna necesarias.

Finalmente, será necesario iniciar una fase de mantenimiento periodontal, sin la cual los resultados del tratamiento previo no podrán conservarse durante mucho tiempo, sobre todo en los pacientes más suceptibles a la destrucción periodontal.


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