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Avulsión Dental. Tratamiento y pronóstico. Parte II

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Preparación del diente

Para evitar lesionar aún más el ligamento periodontal, el diente debe ser manipulado por la corona, debe estar continuamente húmedo y no se debe raspar la raíz. Sólo si la superficie parece contaminada hay que limpiarla con suero fisiológico y si quedan restos persistentes, eliminarlos con unas pinzas.







Período extraoral en seco, corto (inferior a una hora)

Si el tiempo extraoral en seco es menor de sesenta minutos (límite para la vitalidad celular) hay que diferenciar dos posibilidades, según sea el grado de desarrollo radicular:

1) Diente con ápice cerrado

En dientes maduros no existe la posibilidad de revascularización, pero si el período extraoral en seco ha sido inferior a una hora (bien porque se reimplantó o se mantuvo en medio adecuado de conservación), las probabilidades de curación periodontal son aceptables. Se está investigando, con efectos muy prometedores en estas situaciones (período extraoral en seco entre veinte y sesenta minutos) un nuevo fármaco, el Emdogain® derivado de la matriz de esmalte, que se acumula en las células de la superficie radicular y promueve la regeneración de los tejidos periodontales.

La pauta a seguir sería:

a. Comprobar que no existe obstáculo para el reimplante.
b. Limpieza de la superficie radicular con suero fisiológico, o mejor con solución de Hank.
c. Introducir Emdogain en el alvéolo y aplicarlo sobre la superficie radicular.
d. Reimplantar. Es importante que la presión que se ejerza sea muy suave, pues si es fuerte podría aplastar las células del ligamento periodontal y aumentaría la posibilidad de anquilosis.
e. Radiografía de control.

2) Diente con ápice abierto

Cuando el ápice está abierto, es posible la revascularización y el cierre apical. Se ha visto que la capacidad de revascularización puede aumentarse mediante procedimientos de acondicionamiento antes del reimplante.

Estudios realizados por Cvek, corroborados posteriormente, han demostrado que los dientes inmaduros introducidos en una solución de doxiciclina (1 mg/20 ml) muestran una mayor tasa de revascularización que los que no han sido así tratados. Con ello se explica que la posibilidad dependa, sobre todo, de la ausencia de contaminación apical (microabscesos en la interfase pulpa-ligamento periodontal). La doxiciclina al inhibir el crecimiento bacteriano, elimina así el principal obstáculo para que se produzca la revascularización.

Por ello, los dientes inmaduros con período extraoral menor de una hora no deben ser reimplantados inmediatamente; deben ser introducidos durante cinco minutos en una solución de 1 mgr de doxiciclina en 20 ml de solución de Hank (o suero fisiológico) y a continuación, tras introducir Emdogain en el alvéolo, reimplantarlos con el mayor cuidado posible.

Período extraoral superior a una hora

Cuando el diente está en un medio seco más de sesenta minutos, se produce la necrosis celular, por lo que introducirlo en una solución conservante carece de función. En estos casos, el diente debe prepararse para que sea lo más resistente a la reabsorción por sustitución ósea, con un protocolo a base de ácido cítrico y fluoruro de estaño o fluoruro de sodio.

1) Diente con ápice cerrado
El procedimiento a seguir con estos dientes, es el siguiente:

a. Limpieza suave del ligamento periodontal con un instrumento no cortante.
b. Introducir el diente en ácido cítrico (o ácido ortofosfórico) durante cinco minutos para eliminar los restos fibrosos.
c. Limpieza con suero fisiológico de los residuos del ácido.
d. Extirpar la pulpa e introducir el diente en fluoruro de estaño al 2% durante cinco minutos, o fluoruro sódico (2,2% y pH 5,5) durante veinte minutos.
e. Tratamiento endodóncico extraoral con gutapercha.
f. Bañar la raíz y el alvéolo con Emdogain.
g. Reimplantar.

Los estudios con Emdogain utilizado en dientes con período extraoral largo, también han demostrado que no sólo hace la raíz más resistente a la reabsorción, sino que estimula la posibilidad de la formación de un nuevo ligamento periodontal desde el alvéolo. Los biofosfonatos (medicamentos que inhiben la actividad osteoclástica y se utilizan en el tratamiento de la osteoporosis o la enfermedad de Paget), aplicados sobre la superficie radicular antes del reimplante, parecen tener los mismos efectos que el fluoruro de estaño en el retardo de la reabsorción de la raíz, habiéndose comprobado sus efectos in vitro y en modelos de experimentación animal.

2) Diente con ápice abierto
Aunque las contraindicaciones del reimplante dentario están descritas desde hace tiempo, surge la controversia de si reimplantar o no un diente inmaduro con período extraoral mayor de una hora. Aunque para algunos autores no es aconsejable, pues el diente acaba perdiéndose por infraoclusión, sin embargo otros son partidarios de reimplantarlo, porque la altura y anchura del hueso alveolar se puede mantener, dejando para cuando termine el crecimiento facial otras medidas terapéuticas (por ejemplo un implante). Nosotros somos partidarios de esta segunda opción, porque al menos podemos conservar el diente en la arcada de uno a dos años.

El protocolo es el mismo, realizando el tratamiento endodóncico (apexificación) en ese momento.

Ferulización

Período extraoral inferior a una hora

Hay que poner una fijación semirrígida durante no más de diez días, pues existe una relación significativa entre la aparición de anquilosis -incluso reabsorción inflamatoria-, y una ferulización de más tiempo.

Son muchos los tipos de férulas que cumplen estos requisitos. La de alambre de 0,015 pulgadas (tri-flex®) y composite quizá sea la más empleada. El procedimiento es el siguiente: una vez reimplantado, se modela el alambre adaptándolo a la cara vestibular del diente avulsionado y uno a cada lado del mismo.

A continuación el paciente muerde un bloque de mordida de cera blanda para mantener el diente en posición, o en su caso para que se introduzca en el alvéolo hasta donde sea posible. Después del grabado ácido se aplica el alambre y el composite (mejor fluido) y se fragua con luz. En fechas recientes ha aparecido en el mercado una férula de titanio que parece ser efectiva, ya que permite el movimiento fisiológico del diente.

Tras colocar la férula, es muy importante tomar una radiografía para comprobar la correcta ubicación del diente. Igualmente comprobaremos que no exista alteración en la oclusión. La férula se retirará a los siete o diez días, excepto si hay fractura ósea, en cuyo caso se hará a los dos meses.

Período extraoral superior a una hora

En estos casos se utilizará una férula rígida, por ejemplo de composite, y se mantendrá durante seis semanas.

Tratamiento de los tejidos blandos
La avulsión, en líneas generales, provoca lesiones en los tejidos blandos. Las heridas gingivales se suturarán, sobre todo en el margen cervical.
Tratamiento farmacológico.

La administración de antibióticos sistémicos mientras el diente esté ferulizado previene la infección de la pulpa necrótica y la posterior reabsorción inflamatoria. Hasta ahora esta parcela del tratamiento de la avulsión no está bien estudiada Se recomiendan los derivados penicilínicos a dosis altas o doxiciclina a dosis habituales.

Las tetraciclinas, además de su acción sobre los gérmenes, disminuyen la actividad osteoclástica y reducen la efectividad enzimática (colagenasa), con lo cual pueden reducir la destrucción de las fibras de colágeno e hipotéticamente disminuir la reabsorción radicular.

Además de informar al paciente de la importancia de la higiene oral, se prescribirá un colutorio de hexetidina. El niño no debe morder con los dientes ferulizados y la dieta será blanda. La necesidad de analgésicos se valorará según las circunstancias personales, aunque no es habitual que el paciente necesite analgésicos más potentes que los AINES.

La administración sistémica de corticoides (dexametasona) no está indicada, pues, además de los efectos secundarios, no se ha mostrado eficaz en la prevención de la reabsorción radicular. Por último, hay que valorar la profilaxis antitetánica si han pasado más de cinco años desde la última vacuna.

Tratamiento diferido en la clínica dental (segunda visita)

Debe realizarse como máximo diez días después del reimplante, siendo el objetivo principal eliminar por medio del tratamiento endodóncico la posible infección del conducto. Hay que realizarlo con la férula puesta, para evitar en la conductometría movilizar en exceso el diente. Una vez realizado el tratamiento, la férula se quitará con una fresa de fisura, puliendo a continuación la superficie del esmalte.


Período extraoral inferior a una hora

1) Diente con ápice cerrado
No existe ninguna posibilidad de revascularización, por lo que el tratamiento endodóncico debe iniciarse durante la segunda consulta, pues la pulpa estará necrótica, pero no infectada o con infección mínima. En esta sesión se elimina la pulpa y se aplica un agente antibacteriano. Hasta ahora se ha recomendado el hidróxido cálcico.

Se han utilizado muchos medicamentos para evitar la reabsorción radicular. Las últimas investigaciones en animales de experimentación27,28 han demostrado que Ledermix® (mezcla de acetato de triamcinolona y demeclociclina) disminuye aún más la posibilidad de reabsorción inflamatoria que el hidróxido cálcico sólo. Se ha recomendado como un tratamiento alternativo intracanal, bien sea aisladamente o mezclándolo con hidróxido cálcico. Quizá el efecto más negativo de este fármaco sea la decoloración de la corona dental.

El procedimiento es el siguiente: tras medir la longitud radicular con una lima y conformar el conducto, se rellena éste con Ledermix más hidróxido cálcico durante un período de tiempo relativamente corto (quince días) para así garantizar la desinfección del conducto.

2) Diente con ápice abierto

Existe la posibilidad de que los dientes con ápices abiertos se revascularicen. La exploración de una pulpa necrótica en los dientes inmaduros resulta difícil –en el mejor de los casos y con láser doppler se puede empezar a ver estímulos positivos a las cuatro semanas.

Debe citarse al paciente cada tres o cuatro semanas para repetir las pruebas de vitalidad y valorar la situación del diente (dolor a la percusión y/o palpación, inflamación, movilidad después de la inserción inicial, cambios de color en el diente o evidencia radiográfica de patología); y al primer signo de ausencia de vitalidad, iniciar el tratamiento endodóncico (apexificación). A este respecto la tendencia actual es sustituir el hidróxido cálcico porque se fractura.

Período extraoral superior a una hora

Tanto en dientes con ápice cerrado, como en los de ápice abierto nos limitaremos a valorar el grado de cicatrización inicial.

Restauración provisional

Es fundamental sellar bien la apertura coronal para evitar, entre los controles, la contaminación del conducto. Los materiales más recomendables son el cemento de óxido de zinc-eugenol (IRM®) o el composite. Es aconsejable que tenga al menos 4 mm de profundidad. El material provisional se coloca directamente sobre el hidróxido de calcio, aunque éste hay que retirarlo de las paredes con cucharilla, pues al solubilizarse con la saliva, es posible la filtración a través de la restauración.

En esta sesión, se debe realizar una exploración clínica minuciosa de los dientes vecinos al reimplantado (detalle importante que muchas veces pasa desapercibido), pues pueden haber sufrido subluxaciones que desemboquen en una necrosis pulpar.

Obturación definitiva del conducto

1) Diente con ápice cerrado
Actualmente la Asociación Americana de Endodoncia recomienda, si el período extraoral fue corto, eliminar el fármaco antibacteriano entre siete y catorces días después de colocado, y obturar el conducto inmediatamente con gutapercha y cemento sellador. La Asociación Internacional de Traumatología Dental indica que el hidróxido cálcico se debe mantener más tiempo, pudiendo ser reemplazado por gutapercha cuando no se observen signos radiográficos de reabsorción radicular (lámina dura intacta alrededor de toda la superficie radicular).

2) Diente con ápice abierto

Se realizará cuando se forme una barrera apical y no existan signos de reabsorción activa

Revisiones

Las revisiones deben realizarse durante cinco años. Si el conducto está cerrado con gutapercha y radiográficamente observamos que aparece una reabsorción inflamatoria, hay que invertir el proceso con un nuevo intento de desinfectar el conducto, repitiendo el protocolo estándar (hidróxido cálcico, Ledermix). Los dientes vecinos pueden mostrar signos patológicos mucho tiempo después del accidente, por lo que deben ser examinados en las revisiones de control.

Conclusiones

Aunque diversos fármacos se están utilizando para evitar o disminuir la aparición de complicaciones, como la reabsorción radicular inflamatoria, se sigue insistiendo que el tiempo extraoral, el medio de conservación, el tipo y tiempo de ferulización, el estado de desarrollo radicular y el manejo endodóncico, son los factores determinantes en el pronóstico a largo plazo del diente avulsionado.

Artículo por:
García-Ballesta, Carlos*
Pérez-Lajarín, Leonor*
Cózar-Hidalgo, Antonio**

*Profesor Titular.
**Odontólogo. Becario de investigación.
Facultad de Medicina y Odontología. Universidad de Murcia.

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