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Trauma Dento Alveolar




  1. TRAUMATISMOS DENTOALVEOLARES Elaborado por Alfredo Castro Fernández
  2. Aunque los traumatismos dentales pueden ocurrir a cualquier edad, presentan dos picos de máxima INCIDENCIA: INCIDENCIA Entre los dos y los cinco años de edad, donde, las lesiones suelen ser edad fracturas dentarias coronales no complicadas casi siempre, aunque también predominan desplazamientos (luxaciones o avulsiones) debido a la mayor porosidad ósea y menor superficie radicular. Esto es debido a que es la etapa en que el niño empieza a caminar y correr, así como coincide con los primeros años escolares. Vuelve a incrementarse la incidencia durante la etapa sumamente activa comprendida entre los 8 y los l2 años. os Las lesiones dentarias más comunes consisten en fracturas coronales no complicadas. El diente más vulnerable es el incisivo central superior, el cual soporta el 80% de todas las lesiones traumáticas dentarias, seguido por los incisivos laterales superiores, y después centrales y laterales inferiores.
  3. • La etiología de los traumatismos dentales suele incluir, por orden de frecuencia: - Caídas (sobre todo en la dentición temporal con poco más de un año de edad, al aprender a caminar). - Deportes. - Accidentes domésticos. - Peleas. - Maltrato infantil. • Factores predisponentes son: - clase II oclusal - clase I con protrusión - mordida abierta - Sobremordida - incompetencia labial.
  4. La patogenia o mecanismo de producción reconoce dos variedades: 1. Traumatismos directos: el diente se impacta o es impactado con o por algún objeto, y sufre la lesión consecuente. 2. Traumatismos indirectos: El impacto se produce sobre la mandíbula, los dientes inferiores a su vez impactan a los superiores en oclusión, y son estos últimos los lesionados. Los dientes anteriores (ICS, ILS, ICI, ILI) son los más frecuentemente afectados por un trauma directo, siendo premolares y molares superiores los más afectados por un trauma indirecto.
  5. CLASIFICACIÓN (según Andreasen, 1.980) LESIONES DE LOS TEJIDOS DUROS DENTARIOS Y DE LA PULPA A. Fractura incompleta (infracción o concusión) del esmalte sin pérdida de sustancia. B. Fractura no complicada de la corona: limitada al esmalte. C. Fractura no complicada de la corona: afectando tanto al esmalte como a la dentina, pero sin exponer la pulpa. D. Fractura complicada de la corona: afecta al esmalte, a la dentina y expone la pulpa. E. Fractura no complicada de la corona y raíz: afecta el esmalte, a la dentina y al cemento, pero no expone la pulpa. F. Fractura complicada de la corona y de la raíz: afecta el esmalte, a la dentina y al cemento, exponiendo la pulpa. G. Fractura de la raíz: afecta a la dentina, al cemento y a la pulpa.
  6. LESIONES DE LOS TEJIDOS PERIODONTALES A. Concusión. B. Subluxación C. Luxación intrusiva D. Luxación extrusiva E y F. Luxación lateral G. Exarticulación (Avulsión)
  7. LESIONES DEL HUESO DE SOSTÉN A. Conminución de la cavidad alveolar. B y C. Fracturas de la pared vestibular o lingual del alveolo. D y E. Fracturas del proceso alveolar con o sin implicación de alveolo. F y G. Fractura de la mandíbula o del maxilar con o sin implicación del alveolo.
  8. LESIONES DE LA ENCÍA O DE LA MUCOSA ORAL A. Laceración de la encía B. Contusión de la encía C. Abrasión de la encía
  9. ACTITUD DIAGNÓSTICA Lo que resulta clave ante cualquier traumatismo dental es saber: – ¿Cuánto tiempo ha pasado desde el traumatismo? (en función del tiempo que hace que se ha producido el traumatismo, se valorará el tratamiento a realizar y su pronóstico). – ¿Cuál ha sido la causa? – ¿Dónde ha sucedido? – ¿Cuál es la gravedad del traumatismo? (pérdida de conocimiento, etc.). – Es importante observar la oclusión y conocer la oclusión previa del afectado.
  10. Examen clínico Los puntos fundamentales en el examen clínico son: Visualizar la extensión de la lesión. Determinar la movilidad dentaria. Llevar a cabo un test de vitalidad pulpar (la fiabilidad del test de vitalidad puede ser de un 30%, siendo mayor en la 2.ª semana). Realizar estudio radiográfico: Existencia o no de fracturas radiculares y tipo. Existencia o no de fracturas óseas y tipo. Maduración radicular (en función de ésta, en dientes permanentes, se realizará un tratamiento u otro). El estudio radiográfico incluye radiografía de los tejidos blandos (para descartar que no haya algún fragmento de diente o cuerpo extraño en labios, por ejemplo).
  11. FRACTURAS COMPLICADAS DE LA CORONA • Recubrimiento pulpar directo (permite apicogénesis): - Dientes con ápice abierto. - Menos de 12 horas de exposición. - Herida pulpar menor de 1 mm de extensión. • Pulpotomía (permite apicogénesis): - Diente con ápice abierto. - Cuando han pasado más de 12 horas desde la exposición pulpar. - Herida pulpar mayor de 1 mm de extensión. - Radiografías de control cada 2 meses durante 6 meses. • Apicoformación: Si el ápice está abierto y hay necrosis pulpar. • Pulpectomía: Si el ápice está cerrado.
  12. Niña de 8 años de edad que acude de urgencia con una fractura coronal complicada que afecta a 1.1 y 2.1, a causa de un traumatismo producido 6 horas antes. La paciente presenta resalte y sobremordida normal. El 2.1 presenta movilidad de grado 2.
  13. Se le realiza una radiografía periapical para observar el estado radicular. Debido a el tamaño de la exposición pulpar (mayor de 1mm) y al estado del desarrollo periapical (ápice abierto), se le realiza una biopulpectomía parcial cervical siguiendo los siguientes pasos: - Anestesia infiltrativa y aislamiento absoluto con dique de goma.
  14. - Apertura cameral y amputación de la pulpa cameral. - Lavado y hemostasia de la superficie pulpar amputada con bolitas de algodón y suero fisiológico. - Revestimiento pulpar con hidróxido de calcio. - Colocación de ionómero de vidrio fotopolimerizable.
  15. - Preparación del fragmento dentario: remoción de cualquier resto de tejido pulpar de los cuernos pulpares en el fragmento dentario. Biselado de la superficie fracturada. - Biselado de la superficie dentaria remanente para conseguir la mejor superficie de adhesión posible. - Aplicación de grabado ácido y adhesivo tanto en el diente como en el fragmento. - Aplicación de la resina compuesta fotopolimerizable en la estructura dentaria remanente y en el fragmento dentario. - Unión del fragmento y polimerización.
  16. • Ferulización del 1.1 y 2.1 con fibra de vidrio mediante la siguiente técnica: - Grabado con ácido fosfórico de la superficie vestibular de los dientes. - Aplicación de adhesivo. - Cortamos trozos de fibra de vidrio y las fijamos una a una mediante adhesivo, polimerizando 20 segundos tras la aplicación de cada trozo.
  17. • Protocolo de revisiones: A la semana: La paciente presenta movilidad de grado dos en el 2.1 y el test de vitalidad al frío es negativo. Se le realiza una radiografía oclusal de control.
  18. - A los 15 días: Retiramos la férula de fibra de vidrio. El 2.1 presenta movilidad de grado 1. Se le realiza una radiografía oclusal de control.
  19. - Control al mes: No presenta dolor ni movilidad. Las pruebas de vitalidad al frio son positivas. Se le realiza una radiografía oclusal de control. No presenta signos de patología.
  20. • Las FRACTURAS RADICULARES pueden ser verticales, horizontales o ligeramente oblicuas, clasificándose según el tercio radicular donde se producen. • Las fracturas verticales son raras, tienen un pronóstico sombrío, y la mayor parte tienen que ser resueltas por la exodoncia del diente. Mientras que las fracturas horizontales son más frecuentes en los dientes anteriores de pacientes jóvenes, en tanto que las verticales son más comunes en dientes posteriores en pacientes de más de 40 años, o en dientes endodonciados. • Radiográficamente las fracturas horizontales se revelan por una banda radiolúcida perirradicular. • Las fracturas horizontales del tercio apical son las que tienen mejor pronóstico y pueden repararse muchas veces conservando la vitalidad pulpar. Si hay necrosis del fragmento apical, se puede eliminar por apicectomía. Si hay necrosis del fragmento coronal, se procede a pulpectomía. • Las fracturas de tercio medio presentan un moderado buen pronóstico, pues son frecuentes la formación de bolsas periodontales y, ante la necrosis de uno de los fragmentos, la conservación dentaria es complicada. • Las fracturas horizontales del tercio cervical o gingival debido la movilidad del fragmento coronarlo y a la facilidad con que pueden infectarse, tienen pronóstico reservado. Profesor Ricardo Rivas Muñoz Universidad Nacional Autónoma de México Asignatura de Endodoncia
  21. PROTOCOLO TERAPÉUTICO 1. Examen y diagnostico: determina el punto de fractura y su localización con radiografías, y pruebas de vitalidad pulpar. Es necesario recordar que las pruebas de vitalidad pulpar pueden dar negativas inmediatamente después de la fractura pero a medida que pasa un periodo de tiempo y el tejido pulpar se revasculariza – reinerva, el diente puede responder de forma positiva aunque disminuida. 2. Administración de anestesia local. 3. Reposición de del fragmento coronal y ferulización, con férula pasiva flexible de 1 mes hasta 3 meses (tiempo estimado para la cicatrización por formación de tejido dentinario, óseo o cemento, o bien tejido conectivo). 4. Seguimiento clínico y radiográfico en la primera semana, al mes, 3 meses, 1 año, 5 años.
  22. Fractura horizontal con reparación mixta (osteodentina y cemento)
  23. Fractura horizontal con reparación conectiva
  24. Fractura horizontal con reparación ósea
  25. Fractura horizontal con interposición de tejido de granulación (inflamatorio crónico)
  26. ACTITUD TERAPÉUTICA ANTE LESIONES PERIODONTALES • Concusión y subluxación: alivio oclusal, dieta blanda, ferulización opcional durante 2 semanas. • Intrusión: dependerá de la formación apical. Si el ápice es inmaduro no esta indicado el tratamiento (permitir erupción). Si es maduro reubicación del diente por extrusión ortodóncica. • Luxación lateral: reposicionamiento del diente tras aplicación de anestésico local y ferulización no rígida durante 2-3 semanas. • Luxación extrusiva: similar a la extrusión lateral.
  27. LUXACIÓN EXTRUSIVA
  28. LUXACIÓN LATERAL
  29. AVULSIÓN DENTARIA • Dependerá del tiempo transcurrido desde la avulsión hasta el tratamiento: el periodo ideal es durante la primera hora. Pasadas dos horas el fracaso es superior al 95% de reimplantes por necrosis amplia de los fibroblastos perirradiculares. • Cada 20 min. transcurridos desde la avulsión el pronostico de éxito disminuye un 20%. • Medio de conservación del diente: leche, suero salino, otras soluciones isotónicas (solución balanceada de Hank). • Reposicionar diente tras eliminar el coágulo del alveolo con suero salino, sin raspado (eliminaría fibroblastos alveolares viables). • Ferulización no rígida durante 3 semanas.
  30. PRONÓSTICO LESIONES PERIODONTALES • Mejor si tratamiento temprano y diente permanente con ápice abierto. • Seguimiento clínico: 15 días, 1 mes, 3 meses, 6 meses, 1 año, 2 años, 3 años, 4 años y 5 años. • Complicaciones: necrosis pulpar, periodontitis apical crónica, obliteración del conducto radicular, reabsorción radicular interna o externa, anquilosis alveolodentaria.
  31. PROTECTORES BUCALES Se definen como artefactos plásticos y flexibles que se usan en actividades atléticas y recreativas para: - Proteger los dientes de posibles traumatismos. - Separar eficazmente a los dientes del tejido blando de la cavidad bucal y así evitan heridas y hematomas en los labios y en las mejillas, sobre todo en aquellas personas que usan aparatos ortodóncicos. - Evitar fracturas de los huesos maxilares al limitar la transmisión de la fuerza traumática a dichos huesos. - Evitar la impactación del cóndilo mandibular en la cavidad glenoidea, en las situaciones donde que el maxilar inferior se incrusta en el superior (traumatismos indirectos), al amortiguar la presión ejercida por el trauma. - Evitar lesiones serias añadidas tales como conmociones o hemorragias cerebrales por su acción amortiguadora de la presión craneoencefálica ejercida por el trauma. - Reducir las lesiones del cuello, en las situaciones donde que el maxilar inferior se incrusta en el superior (traumatismos indirectos).
  32. Se indican en general para toda actividad o deporte de riesgo, pero especialmente en situaciones que aumentan la probabilidad de lesiones traumáticas orales: - Portadores de aparatos de ortodoncia o prótesis. - Malposiciones dentarias anteriores. - Aumento del resalte anterior. - Incompetencia labial (disminución del sellado labial).
  33. Se distinguen tres tipos de protectores: 1. Tipo stock o prefabricado Los menos recomendados por su mal ajuste que implica tanto una protección deficitaria como un estado de disconfort bucal.
  34. 2. Tipo Boil and Bite (Hervir y Morder) En este caso el material termoplástico se halla rellenando un recipiente duro, que se lleva ala boca tras reblandecer el material de relleno. Se pide al sujeto que muerda en oclusión de máxima intercuspidación, con lo que el material, al endurecer se adapta a la anatomía dentaria del interesado. El ajuste anatómico es mejor, pero aún deficiente desde el punto de vista funcional y protector, y resulta también incómodo de llevar.
  35. 3. Tipo vacuum (fabricado al vacío) Se realiza mediante diseño a medida, por lo que su ajuste anatómico y funcional es el más idóneo de los tres tipos, resultando una buena acción protectora y una sensación cómoda al portarlo.
  36. Confección de un protector a medida 1. Toma de impresión con alginato y vaciado en escayola para obtener modelo de trabajo. 2. Colocación del modelo con la lamina de resina termoplástica polivinílica (3 a 4 mm. de grosor) en el vacuum (horno eléctrico con aspiración al vacío). 3. Ablandamos la lámina al calentar el horno hasta obtener un globo de unos 5 mm, instante en el que se apaga el horno y se activa la bomba de aspiración al vacío, la cual atrae el plástico ablandado hasta lograr una adaptación precisa al modelo, y dejamos enfriar.
  37. 4. Recortar con bisturí precalentado los bordes hasta 3 mm del fondo vestibular respetando los frenillos, y de 4 a 6 mm hacia bóveda palatina. Deben abarcarse ambas tuberosidades maxilares. 5. Flamear en llama de mechero de alcohol y dejar bordes romos. 6. Prueba en boca del paciente, flameando previamente las superficies oclusales para ablandarlas ligeramente, permitiendo así un correcto ajuste oclusal al cerrar la boca. 7. Repasar con una piedra de pulir de grano grueso todo el protector y pulir con un algodón impregnado en líquido pulidor.
  38. 1. Lavar el protector con agua fría o tibia y jabón. Secarlo totalmente. 2. Guardarlo en una caja perforada. 3. Enjuagarlo con un elixir bucal o con solución antiséptica, justo antes de usarlo. 4. Mantenerlo siempre en boca durante el entrenamiento y los partidos. 5. El calor es perjudicial para los protectores bucales (no exponer a temperaturas > 25 ºC).

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